【正文】 。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為 119分鐘、 132分鐘和 51分鐘。毛地黃類制劑：一般不用于治療休克，只有在以下情況才考慮使用毛地黃制劑⑴有心臟擴(kuò)大及心功能不全。脈搏快、細(xì)弱，直立位的體位性脈搏和血壓變化。 第六十三頁，共六十四頁。但是，缺乏上述技術(shù)快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果及大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來更直接地測定局部細(xì)胞水平的灌注。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 然而，最近一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的常規(guī)治療和在胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的最大程度改善低灌注和再灌注損傷的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的病死率、 MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)的差異并沒有顯著性意義。 pHi復(fù)蘇到 7． 30作為終點(diǎn)，并且到達(dá)這一終點(diǎn)的時(shí)間 24h與超正常氧輸送為終點(diǎn)的復(fù)蘇效果類似，但是比氧輸送能更早、更精確地預(yù)測病人的死亡和 MODS的發(fā)生。 第五十九頁，共六十四頁。已有研究證實(shí) PgC02比 pHi更可靠。 第五十八頁，共六十四頁。 第五十七頁，共六十四頁。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè) 24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 以到達(dá)血乳酸濃度正常 (≤2mmol／ L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè) 24h血乳酸濃度恢復(fù)正常 (≤2mmol／ L)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。以乳酸去除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于 MAP和尿量，也優(yōu)于以 D0 V02和 CI。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸 (4mmol／ L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。目前，缺乏 SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù)，除此以外，還缺少 SvO2與乳酸、 D02和 pHi作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。因此，嚴(yán)格地說，該指標(biāo)可作為一個(gè)預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。然而，有研究說明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后經(jīng)過治療到達(dá)超正常氧輸送指標(biāo)的病人存活率較未達(dá)標(biāo)的病人無明顯改善。 第五十二頁，共六十四頁。然而，在機(jī)體應(yīng)激反響和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。 第五十一頁，共六十四頁。 容量負(fù)荷試驗(yàn) 容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和平安性限制。 容量負(fù)荷試驗(yàn) 一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于分析與判斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與心血管反響的狀態(tài)，以到達(dá)既可以快速糾正已存在的容量缺失，又盡量減少容量過度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的心血管不良反響。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 第四十八頁，共六十四頁。 膠體液 目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以到達(dá)容量復(fù)蘇的目的。在使用平安性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反響，并且具有一定的劑量相關(guān)性。 HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎去除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎去除越快。 第四十六頁，共六十四頁。 膠體液 羥乙基淀粉 (HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為 6％的 HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為773． 4kPa(300mOsm／ L)。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 第四十四頁，共六十四頁。 第四十三頁，共六十四頁。 第四十二頁，共六十四頁。 高滲液體復(fù)蘇 有研究說明，在出血情況下，應(yīng)用 HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。迄今為止，沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。 第四十頁，共六十四頁。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。 第三十九頁，共六十四頁。 晶體液與膠體液復(fù)蘇 白蛋白和生理鹽水?dāng)U容效果不相等，白蛋白組較生理鹽水組輸液量少，比例為 1：1． 4，兩組平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心率均無顯著差異。 晶體液與膠體液復(fù)蘇 SAFE研究入選 7 000例危重患者，隨機(jī)分為白蛋白組 3 499例、生理鹽水組 3 501例，研究結(jié)果說明， ICU危重患者使用白蛋白或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇其死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、 ICU 留置、住院時(shí)間及生存時(shí)間均無顯著差異，兩組出現(xiàn)器官衰竭的比例也相似。 晶體液與膠體液復(fù)蘇 液體復(fù)蘇中使用晶體液與膠體液的利弊之爭已持續(xù)數(shù)十年，因缺乏有力的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，最為理想的復(fù)蘇液尚無定論，不同薈萃分析中相互矛盾的結(jié)論讓醫(yī)生無所適從。 總之 ， 目前對低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段 ， 有許多問題尚需搞清楚 。 Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至34℃ 、 30℃ ， 并與正常體溫 〔 38℃ 〕 比較 。 是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？ Kim等的研究說明低溫能改善休克動(dòng)物的存活率 。 在失血性休克患者復(fù)蘇時(shí)，為了防止低體溫的發(fā)生，通常采用多種保溫措施。