創(chuàng)傷性休克的液體復蘇(參考版)
2025-05-14 08:28本頁面
【正文】 。經(jīng)皮或皮下氧張力測定、近紅外線光譜分析及應用光導纖維測定氧張力測定等新技術已將復蘇終點推進到細胞和亞細胞水平。 復蘇終點與預后評估指標 然而，最近一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜張力計指導下的常規(guī)治療和在胃黏膜張力計指導下的最大程度改善低灌注和再灌注損傷的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的病死率、 MODS發(fā)生率、機械通氣時間和住院天數(shù)的差異并沒有顯著性意義。 復蘇終點與預后評估指標 PgC02正常值＜ 6． 5kPa， P(g－ a)CO2正常值 1． 5kPa， PgCO2或 P(g－ a)C02值越大，表示缺血越嚴重。已有研究證實 PgC02比 pHi更可靠。 復蘇終點與預后評估指標 多項研究表明，堿缺失與病人的預后密切相關，其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個 24h晶體液和血液補充量相關，堿缺失加重與進行性出血大多有關。 復蘇終點與預后評估指標 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。以乳酸清除率正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于 MAP和尿量，也優(yōu)于以 D0 V02和 CI。 復蘇終點與預后評估指標 血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸 (4mmol／ L)預示病人的預后不佳。River等以此作為感染性休克復蘇的指標，使病死率明顯下降。因此，嚴格地說，該指標可作為一個預測預后的指標，而非復蘇終點目標。然而，有研究表明這些指標并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率，發(fā)現(xiàn)復蘇后經(jīng)過治療達到超正常氧輸送指標的病人存活率較未達標的病人無明顯改善。有報道高達 50％ —85％的低血容量休克病人達到上述指標后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導致病死率增高；因此，在臨床復蘇過程中，這些傳統(tǒng)指標的正?；荒茏鳛閺吞K的終點。 復蘇終點與預后評估指標 對于低血容量休克的復蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復蘇目標。 容量負荷試驗 容量負荷試驗包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時機和目標的選擇和安全性限制。但白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風險。由于理化性質(zhì)以及生理學特性不同，他們與 HES的擴容強度和維持時間略有差距，而在應用安全性方面，關注點是一致的。在使用安全性方面應關注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應，并且具有一定的劑量相關性。 HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級越低，其腎清除越快。輸注 1L HES能夠使循環(huán)容量增加 700—1 000mL。臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 高滲液體復蘇 一般認為，高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變，但在多項研究中此類并發(fā)癥發(fā)生率很低。其他有關其對微循環(huán)以及炎癥反應等影響的基礎研究正在進行中，最近一項對創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用。迄今為止，沒有足夠循證醫(yī)學證據(jù)證明高張鹽溶液作為復蘇液體更有利于低血容量休克。近年來研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液 (HSD7． 5％ NaCl十 6％ dextran70)、高滲鹽注射液 (HS7． 5％、 5％或 3． 5％氯化鈉 )及 11． 2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見。 高滲液體復蘇 高張鹽溶液的復蘇方法起源于 20世紀 80年代。 晶體液與膠體液復蘇 白蛋白和生理鹽水擴容效果不相等，白蛋白組較生理鹽水組輸液量少，比例為 1：1． 4，兩組平均動脈壓、中心靜脈壓和心率均無顯著差異。 晶體液與膠體液復蘇 液體復蘇中使用晶體液與膠體液的利弊之爭已持續(xù)數(shù)十年，因缺乏有力的隨機對照試驗結(jié)果，最為理想的復蘇液尚無定論，不同薈萃分析中相互矛盾的結(jié)論讓醫(yī)生無所適從。 結(jié)果：各組平均存活時間分別為 119分鐘 、 132分鐘和 51分鐘 。使動物中心體溫維持于 ℃ 和 ℃ 2小時 ， 結(jié)果：不輸液正常體溫動物 1小時左右全部死亡 ，低體溫動物 5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活 ， 低體溫組 7/10只存活 ， 有顯著性差異 。 在失血性休克患者復蘇時，為了避免低體溫的發(fā)生，通常采用多種保溫措施。 多年來人們對低溫的不良作用已有足夠的了解和重視。 限制性液體復蘇臨床應用中幾個應注意的問題 平均動脈壓 (MAP)以調(diào)節(jié)在 80～90mmHg為宜 .在監(jiān)控指標上仍主張以血壓、尿量、乳酸和鹼基作為限制性液體復蘇的評估和指導 .限制性液體復蘇的持續(xù)時間越短越好 ,對有活動性出血的休克病人 ,手術止血越早越好 是復溫還是低溫
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