【文章內(nèi)容簡介】 、 血管擴(kuò)張劑 、 強(qiáng)心劑等 。 改善微循環(huán) 。 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 。 第二十三頁，共四十九頁。 擴(kuò)容原那么 、輸血第二觀念； 。能在低血容量早期段 就及時(shí)有效地開始容量治療成功的時(shí)機(jī)將大大提高； 第二十四頁，共四十九頁。 擴(kuò)容原那么 復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的失血性休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)既能保證組織器官的血液灌注又不會(huì)擾亂機(jī)體正常代謝機(jī)制的較低水平。對(duì)出血未控制前限制補(bǔ)液〔休克有逆轉(zhuǎn)〕，把 MAP控制在 5060mmHg內(nèi)作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的依據(jù)。一旦出血控制，應(yīng)立即開始積極液體復(fù)蘇，但對(duì)于合并顱腦損傷的病人，不適合于限制性補(bǔ)液，過低的 MAP無法保證腦組織灌注，甚至可能導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，應(yīng)使 MAP保持在 90110mmhg以上。 第二十五頁，共四十九頁。 擴(kuò)容原那么 4. 盡快有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量，此時(shí)的補(bǔ)充量和速度比選擇何種液體更重要。因機(jī)體對(duì)貧血的耐受要比低血容量好得多； 5. 在失血性休克早期，機(jī)體即有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞外液為代價(jià)維持血容量，所以細(xì)胞外液的明顯減少，通常補(bǔ)液量比失血量多出 2530%； 6. 先輸 晶體液 后 輸膠體液比單輸液 體 好； 第二十六頁，共四十九頁。 擴(kuò)容原那么 7. 對(duì)嚴(yán)重失血性休克 ， 最初的補(bǔ)液速度至關(guān)重要 ， 開始以 2530ml/(kgh)速度輸注 ， 嚴(yán)重大出血可更快 ， 留神率開始減慢 ， 便可減至 2025ml(kgh)心率 ≤100次 /min， 血壓上升可再減至 1015ml (kgh)或 510ml/(kgh)維持； 8. 不能丟多少補(bǔ)多少 ， 而是需多少補(bǔ)多少； 9. 液體治療目標(biāo)要針對(duì)恢復(fù)組織氧合 ， 糾正機(jī)體酸堿 、 電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂 。 有人觀休克后存活者和未存活者進(jìn)行比較 ， 發(fā)現(xiàn)能生存的因素不僅僅是動(dòng)脈壓 、 尿量和靜脈壓 ，心臟指數(shù) 〔 CI〕 〔 minm2〕 ， 氧運(yùn)輸 〔 DO2〕 550ml/(minm2)， 以及氧耗量〔 VO2〕 170ml/(minm2)。 第二十七頁，共四十九頁。 理想的復(fù)蘇液體 ? 迅速補(bǔ)充喪失的血容量 ? 保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間 ? 改善血液動(dòng)力學(xué) ? 改善血液流變學(xué) ? 改善微循環(huán) ? 改善氧供 /器官功能 ? 平安性好 ? 來源可靠，保存和使用方便 第二十八頁，共四十九頁。 復(fù)蘇液體的選擇 ? 主張晶體液復(fù)蘇的理由 ： ? 費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無不良作用； ? 反對(duì)理由 ： ? 晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。 第二十九頁，共四十九頁。 復(fù)蘇液體的選擇 ? 贊成膠體液的理由 : ? 膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長，可快速恢復(fù) CO和氧供，改善微循環(huán)灌注； ? 反對(duì)理由 : ? 膠體液可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反響發(fā)生率。 ? 因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例 第三十頁，共四十九頁。 復(fù)蘇液體的選擇 ? 最近由美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會(huì)聯(lián)合召開的制訂復(fù)蘇策略的會(huì)議中 [7]， 55%的參會(huì)者仍然主張使用膠體復(fù)蘇； ? 2/3的參會(huì)者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。 ? 膠體至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢，如用量少、組織水腫輕、擴(kuò)容時(shí)間持久、改善循環(huán)更迅速有效等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。 ? Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 54(5 Suppl) :S7〕， 第三十一頁，共四十九頁。 復(fù)蘇液體的選擇 ? 就此有學(xué)者提出以下方案： ? 晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇 (Ⅱ 類證據(jù) )； ? 膠體可在對(duì)晶體復(fù)蘇反響滿意時(shí)加用 (Ⅲ 類證據(jù) )； ? 從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體 (Ⅱ 類證據(jù) )。 ? 結(jié)論：晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主，膠體為輔，對(duì)輸血要審慎。 第三十二頁，共四十九頁。 不同液體的選擇意義 補(bǔ)液種類 （ 4） 晶體液與膠體液組合輸注 （ 3） 膠體液 （ 2） % 高滲氯化鈉 （ 1） 等滲晶體液 第三十三頁，共四十九頁。 等滲晶體液 (1) 乳酸林格液： ① 臨床常用； ② 可跨血管半透膜自動(dòng)分布； ③ 主要作用是細(xì)胞外間隙擴(kuò)容 ， 血管內(nèi)擴(kuò)容有限； ④ 到達(dá)血管內(nèi)擴(kuò)容目的 ， 常需補(bǔ)充失血量的 34倍； ⑤ 在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時(shí)間較短 ⑥ 乳酸林格液可引起低鈉 、 酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負(fù)荷增加； ⑦ 大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫 、 血液稀釋 、 低蛋白血癥 、 鈉過多并發(fā)癥 。 (2) 生理鹽水： ① %的氯化鈉 ， 不含其它電解質(zhì)； ② 氯離子高于血漿 ， 輸入過多可致高鈉和高氯血癥； ③ 已被乳酸鈉林格液取代 。 (3) 5%葡萄糖液：