【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋，對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值[49]。 有研究表明[50]，HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血。 對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。 在休克早期即進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D二聚體。此外,還包括血栓彈力描記圖（TEG）等［５１］。6 治療 休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。創(chuàng)傷或失血性休克的相關(guān)研究較多，對(duì)于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)的病人，多項(xiàng)研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間能夠改善預(yù)后，提高存活率[5254]。另有研究表明，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行60分鐘初診急救時(shí)間限制的培訓(xùn)后，可以明顯降低失血性休克病人的死亡率[55]。大樣本的回顧分析發(fā)現(xiàn)：在手術(shù)室死亡的創(chuàng)傷失血病人主要原因是延遲入室，并且應(yīng)該能夠避免[56]。進(jìn)一步研究提示，對(duì)于出血部位明確的失血性休克病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常的必要，一個(gè)包括271例的回顧對(duì)照研究提示，和早期手術(shù)止血可以提高存活率 [57]。對(duì)于存在失血性休克又無(wú)法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評(píng)估很重要。因?yàn)橹挥性缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷才能早期進(jìn)行處理。目前的臨床研究提示，對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷和以軀干損傷為主的失血性休克病人，床邊超聲可以早期明確出血部位從而早期提示手術(shù)的指征[58,59]；另有研究證實(shí)： CT檢查比床邊超聲有更好的特異性和敏感性 [6062]。 推薦意見９：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施（D級(jí)）。推薦意見10：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血（D級(jí)）。推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人，（D級(jí)）。 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。 液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25 %存留在血管內(nèi),而其余75 %則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。但是，應(yīng)用兩者的液體復(fù)蘇效果沒有明顯差異[63]。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲，但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒[6466]；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。 高張鹽溶液的復(fù)蘇方法起源于20世紀(jì)80年代 。一般情況下高張鹽溶液的鈉含量為400~2400 mmol/L。近年來(lái)研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液（HSD % NaCl＋6% dextran70）、高滲鹽注射液（HS % 、5% ％氯化鈉）％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見[6769]。薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒有影響[70]。迄今為止，沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量 [71]。有研究表明，在出血情況下，應(yīng)用HSD 和 HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈[72]。其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等的影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用 [73]。對(duì)存在顱腦損傷的病人，有多項(xiàng)研究表明，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[7481]。一般認(rèn)為，高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變，但在多項(xiàng)研究中此類并發(fā)癥發(fā)生率很低[74,7778]。 目前有很多不同的膠體液可供選擇,包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖苷和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白[80]。羥乙基淀粉（HES）是人工合成的膠體溶液, 不同類型制劑的主要成份是不同分子量的支鏈淀粉，最常用為6 %的氯化鈉溶液，其滲透壓約為300mOsm/L。輸注1升羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加700~1000ml。天然淀粉會(huì)被內(nèi)源性的淀粉酶快速水解，而羥乙基化可以減緩這一過(guò)程，使其擴(kuò)容效應(yīng)能維持較長(zhǎng)時(shí)間。羥乙基淀粉在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低,其腎清除越快。有研究表明，HES平均分子質(zhì)量越大,取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大[8183]。在使用安全性方面，應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性[8391]。目前關(guān)于應(yīng)用羥乙基淀粉對(duì)凝血的影響缺乏大規(guī)模的隨機(jī)的研究，多項(xiàng)小規(guī)模研究表明：分子質(zhì)量小和取代級(jí)稍小，但C2/C6比率高的羥乙基淀粉可能對(duì)凝血功能影響較小[9２95]。目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖苷，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。由于理化性質(zhì)以及生理學(xué)特性不同，他們與羥乙基淀粉的擴(kuò)容強(qiáng)度和維持時(shí)間略有差距，而在應(yīng)用安全性方面，關(guān)注點(diǎn)是一致的。推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題（C級(jí)）。白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì),在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75 %~80 %，白蛋白的分子質(zhì)量約66000~69000D。目前，人血白蛋白制劑有4%、5 %、10 %、20%和25 %幾種濃度[26]。作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成份，因此在容量復(fù)蘇過(guò)程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)[96]。．復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液和晶體溶液的體內(nèi)分布也明顯不同。研究表明，應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們都可以同等程度的恢復(fù)組織灌注[97]。多個(gè)薈萃分析表明，對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后的病人，各種膠體溶液和晶體溶液復(fù)蘇治療并未顯示對(duì)病人病死率的不同影響[98101]。其中，分析顯示，盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液，兩者在肺水腫發(fā)生率、住院時(shí)間和28天病死率方面差異均無(wú)顯著意義[98]。現(xiàn)有的幾種膠體溶液在物理化學(xué)性質(zhì)、血漿半衰期等方面均有所不同。截止到目前，對(duì)于低血容量休克病人液體復(fù)蘇時(shí)不同人工膠體溶液的選擇尚缺乏大規(guī)模的相關(guān)臨床研究。臨床上對(duì)于白蛋白的爭(zhēng)論和相關(guān)研究也從未間斷過(guò)。上個(gè)世紀(jì)末，一些研究認(rèn)為應(yīng)用白蛋白可以增加死亡率[102]。這之后的兩項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為：應(yīng)用白蛋白對(duì)于低白蛋白血癥病人有益，可以降低死亡率[103]。研究又顯示對(duì)于合并顱腦創(chuàng)傷的病人白蛋白組的病死率明顯高于生理鹽水組[104]。與白蛋白相比，分子質(zhì)量