【正文】 lat 35 cm H２ O；即使無氧合障礙也加用 PEEP 3～ 5 cm H２ O， ARDS 高?；颊呖捎? 1020 cm H２ O。 ? ② 通氣模式的選擇：應用 “ 定壓型 ” 的通氣模式 ，如： PCV， PSV， PSV＋ SIMV， 或 PC－ IRV， APRV 等 。 防止肺泡內壓力的急驟增高和呼吸機所致肺損傷 。 ? ③ 適當延長吸氣時間 ， 降低吸氣峰流速水平 ， 以預防峰流速過高而產生的氣道壓力增加 。 ? ④ 允許性高碳酸血癥的策略 。 ? ⑤ 減少強制通氣 ， 促進機械通氣和自主呼吸協(xié)調和配合 。 99 ?十三 、 允許性高碳酸血癥（ Permissive Hypercapnia， PHC） ? * PHC 為一種通氣策略 ， 降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率 。 ? * 通過應用較小的潮氣量 ， 通常小于 10－ 15 ml/kg 的傳統(tǒng)機械通氣支持所應用的 VＴ ， 而使氣道壓力降低 ， 避免肺泡的過度膨脹 。 ? * 允許 PaCO２ 逐漸由 50 mm Hg上升到 100 mm Hg， 故可以應用較小的通氣量進行機械通氣治療 。 ? 允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征： ? ① 存在著顱內壓的增加； ? ② 原先已有代謝性酸中毒 。 100 ? 1. PHC 的基本應用 ? PHC 采用 4－ 7 ml/kg 的潮氣量進行通氣治療 ，允許存在一定程度的高碳酸血癥 ， PaCO２ 100～ 120 mm Hg；采用較小的 VＴ可防止肺泡過度擴張和跨壁壓過高 ， 防止與呼吸機有關的肺損傷發(fā)生 。 ? PHC 時 ， 氣道壓力降低 ， 可導致氧合作用的下降 ，有不同程度的低氧 ， 可以： ? ① 適當增加 PEEP； ? ② 延長吸氣時間 ， 必要時采用反比通氣； ? ③ 增加 FiO２ ； ? ④ 適度增加 VＴ 。 101 ? 高碳酸血癥比較嚴重時可應用： ? ① 給予鎮(zhèn)靜劑 、 應用肌松劑 ， 降溫； ? ② 限制葡萄糖攝入 ， 減少 CO２ 的生成； ? ③ 使用碳酸氫鈉糾正細胞外液過低的 pH 值 ， 改善呼吸窘迫； ? ④ 氣管內吹氣沖洗解剖死腔中的 CO２ 。 ? 2. PHC 的缺點： ? ① 高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒 ， 引起腦血管擴張和腦水腫及顱內壓升高； ? ② 引起外周血管擴張 、 心肌收縮力降低 、 心輸出量減少和血壓下降； ? ③ 清醒患者難以耐受 PHC。 102 第 四 節(jié) 機械通氣時的監(jiān)護 機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護： 通氣壓力的監(jiān)護和通氣容量的監(jiān)護。 103 ?一 、 通氣壓力的監(jiān)護 ? 氣 道 壓 力 的 監(jiān) 測 包 括 吸 氣 峰 壓 （ P e a k Inspiratory Pressure， PIP） ， ? 呼氣末正壓 (PEEP)， ? 平均氣道壓力 （ Paw） 、 ? 暫停壓： （ Pause pressure） ：又稱吸氣平臺壓（ P plat） ， ? 內源性 PEEP（ AutoPEEP） 等 。 ? 可測定以下各項指標 ， 以判斷機械通氣的療效 ，及時發(fā)現和糾正各種存在的問題 ， 以避免嚴重的并發(fā)癥 。 104 ? 1. PIP(吸氣峰壓 )：即氣道峰壓 ， 是整個呼吸周期中氣道的最高壓力 ， 吸氣末測得 。正常值為 916 cm H２ O。 ? 機械通氣時應保持 PIP 40 cm H２ O， 如 40 cm H２ O， 可發(fā)生肺部氣壓傷 。 ? 在 Servo 900 C 呼吸機上按吸氣末屏氣（ Inspiratory hold） 鈕 ， 可測 PIP。 105 ? 2. 平均氣道壓力 （ Paw） ：為單個呼吸周期中的平均壓力 ， Paw 與氧合程度以及血流動力學監(jiān)測相關 。 ? Paw 能預計平均肺泡壓力的變化 ， 以及吸氣和呼氣阻力之間的關系 。 ? 通氣頻率 、 吸氣時間 、 PIP、 PEEP、 內源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw。由于 Paw 可對氧合產生影響 ， 應記錄和監(jiān)測 Paw 的變化 。 106 ? 3. 暫停壓 （ Pause pressure） ： ? 又稱吸氣平臺壓 （ P plat） ， 這是吸氣后屏氣時的壓力 ， ? 正常值為 5－ 13 cm H２ O。 ? 機械通氣時應使暫停壓 35 mm H２ O。 ? P plat 超過 35 cm H２ O， 氣壓傷的可能性增加 。 暫停壓過高也使肺內血循環(huán)受影響 。 107 ? 4. 氣道壓力的監(jiān)測和限制 （ 1） 高壓限制：設定在比吸氣峰壓 （ PIP） 高 10 cm H２O的水平上 。 如氣道壓力高于該水平則呼吸機將報警 ， 同時中止吸氣 。 PIP 的增加與肺部順應性的降低或氣道阻力的增加有關 ，也可見于張力性氣胸等 ， 其原因： ? ① 氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水 ， 氣道中分泌物增加 ， 氣管插管或切開管進入右主支氣管 ， 氣囊脫落到管口 ， 支氣管痙攣等 。 ? ② 肺部順應性的降低：肺不張 、 肺炎 、 ARDS、 肺水腫 、肺間質纖維化和氣胸等 。 ? ③ 患者咳嗽 ， 或企圖講話 ， 或欲 “ 吐出 ” 插管 。 ? ④ 患者與呼吸機相對抗 。 108 ?（ 2） 吸氣壓力降低 ?吸氣壓力的低壓報警通常設定在 5 －10 cm H２ O， 低于患者的平均氣道壓力 。 ?如果氣道壓力下降 ， 低于患者的平均氣道壓力 ， 呼吸機將會報警 。 ?吸氣壓力降低的常見原因為 ： 患者與呼吸機的連接 管道脫落或漏氣 。 109 ? 二 、 內源性 PEEP： ? 呼吸末正壓 （ PEEP） 是機械通氣時設置的呼氣相正壓 ， 常用于 ARDS 的治療 。 ? 未設置 PEEP 的患者 ， 如氣道阻塞性疾病 ，由于呼氣時間短于肺恢復到平衡容量所需要的時間 ， 或氣流受阻 ， 肺泡壓在整個呼氣過程中都保持正壓 ， 肺泡壓不能象正常人一樣恢復到零 。 ? 這種由于不完全呼氣而產生的呼氣末肺泡內正壓：稱為 內源性 PEEP（ auto PEEP 或 intrinsic PEEP, PEEPi） 。 110 ? PEEP i 見于氣道阻塞性疾病 ， 自主呼吸或機械通氣期間 ， ? 如 COPD 患者在自主呼吸或機械通氣期間 ，PEEP i 為 2－ 9 cm H２ O。 ? PEEP i 為機械通氣時的一種常見并發(fā)癥 。 ? PEEP i 可引起肺部氣壓傷 、 增加呼吸功 、使患者與呼吸機發(fā)生對抗 ， 影響血流動力學并可導致肺部順應性計算的誤差 。 111 ?（ 一 ） PEEPi 產生原因 ? PEEP i是與在接受下一次的呼吸前 ， 不能將氣體完全呼出 ， 氣體陷閉在肺泡內 ， 產生了呼氣末正壓有關 。 ? 內源性 PEEP的形成原因： ? ： ? ① 呼吸道對氣流的阻力增加 ， COPD 、 哮喘等氣流阻塞的患者 ， 由于支氣管痙攣 、 分泌物增多等原因 ， 肺泡氣排空受阻 ， 呼氣不能充分完成 。 ? ② 機械通氣時 ， 氣管插管 、 通氣導管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢 。 112 ? 2. 呼氣氣流限制 ： COPD 和重癥哮喘，由于肺實質破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。 ? 3. 肺順應性改變 ： 肺順應性增加時，使時間常數增大，所需呼氣時間延長。 ? 4. 通氣機參數設置不當： ? ①快速的呼吸頻率； ? ②較高的每分鐘通氣量； ? ③氣流阻塞和 I： E相反比例通氣； ? ④呼氣時間通常設置不恰當，造成了肺部氣體的陷閉。 113 ? （ 二 ） PEEPi 的臨床意義和發(fā)現 ? 阻塞性肺疾病中 ， PEEPi 對機體有許多不利的影響 。 ? PEEPi 可使患者有潛在的氣壓傷和危險性 ， 并對血流動力學產生一定的影響 PEEPi 的效應 ， 可影響心臟的充盈和心輸出量 ， 并影響胸腔內壓力的測定 。 ? PEEPi 也可使患者需要更大的呼吸功 ， 去觸發(fā)吸氣氣流 。 ? 另外如不注意 PEEPi， 那麼可導致肺順應性計算發(fā)生錯誤 ， 故在測定靜態(tài)和動態(tài)順應性時 ， 應該應用總的 PEEP。 114 ? 推測有 PEEPi 的存在 ： ? ①患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣機，患者呼吸費力； ? ②壓力控制通氣時潮氣量或每分鐘通氣量下降，呼吸頻率增快； ? ③容量控制通氣時氣道壓力升高； ? ④通氣效果不佳； ? ⑤患者有氣流阻塞的臨床表現，哮鳴，有 COPD的病史，呼氣阻力較高。 115 ? （ 四 ） PEEPi 的處理 ? 通過調節(jié)通氣機來糾正 PEEPi： ? ① 設置呼氣時間在較長水平 ， 使肺臟能在下一次呼吸之前 ， 回到其靜止容量； ? ② 降低通氣機的呼吸頻率或潮氣量 ， 增加吸氣流速率 ， 使吸氣時間減少 ， 并能給予患者以較理想的潮氣量； ? ③ 撒除已設置的 PEEP， 這樣總的 PEEP 可降低； ? ④ 應用支氣管擴張劑減輕呼氣氣流的阻塞 。 ? ⑤ 降低呼吸中樞驅動力 （ 即恰當地應用鎮(zhèn)靜劑 ） ； ? ⑥ 外源性 PEEP 的應用 116 ? 外源性 PEEP 的應用 ? PEEP 用于嚴重的低氧血癥患者 ， 如 ARDS 患者 。 ? 傳統(tǒng)上 ， 對 COPD 患者應避免使用 PEEP。 ? COPD 患者已有明顯的過度充氣 ， 如使用 PEEP 將進一步加重過度充氣 。 ? 但重癥 COPD 患者在潮氣量呼吸時 ， 表現為呼出氣流受限 。 在氣流受限的下游區(qū)域 ， 如加用少量的正壓 ， 對呼出氣流并不產生影響 。 ? 所應用正壓如小于臨界關閉壓 ， 也不會影響呼氣末的肺容量 。 ? 此外 ， 加用 PEEP 可改善通氣機的有效觸發(fā)靈敏度 ， 可降低使用機械通氣患者的呼吸功 。 117 ? 如使用的外源性 PEEP 太大，或患者并無氣流受阻，則外源性 PEEP 將加劇患者的動態(tài)充氣過度，并可使病情惡化。 ? 應用外源性 PEEP 時，應監(jiān)護氣道壓力或呼氣末肺容量。 ? 如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無變化，那么外源性 PEEP 是有益的。 ? 相反，如果在加用外源性 PEEP 后，氣道峰壓和平均壓力均平行增加，則提示加用外源性 PEEP 后，產生了額外的過度充氣，是有害的。 118 ? 適當應用 PEEP 也可對抗 PEEPi, 而不增加呼氣末肺容量和對血流動力的影響。 ? COPD 合并呼吸衰竭時，可選用 PEEP， 一般為 3 cm H２ O， ? 不應大于 5 cm H２ O。 ? 也可根據所測定的 PEEPi 來決定 PEEP， 通常 PEEP 為 70 － 80％的 PEEPi。 119 ?三 、 通氣容量的監(jiān)護 ? 1. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降 ? 潮氣量低限報警數值的設置 ， 設定在低于預定潮氣量 （ VＴ ） 10 － 15％ 的以下水平 ， ? 平均每分鐘通氣量的低限報警數值也可設置在這一水平 ， 即 10 － 15％ 低于預定平均每分鐘通氣量的水平 。 ? 這些報警裝置對保證適當的肺泡通氣很有價值 ， 尤其對呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用 。 120 ? 呼出氣潮氣量 (EVT)或每分鐘通氣量下降原因 ： ? ① 患者與呼吸機的連接管道脫落 ， 或在患者 －呼吸機的某一連接部位出現漏氣 。 ? ② 患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時 ，如果肺部出現順應性的降低 、 氣道阻力的增加 ，或有呼吸肌疲勞等表現時 ， 均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降 。 ? ③ 如果氣道壓力上升的報警的上限 ， 呼吸機可排出 “ 多余 ” 的潮氣量 。 ? ④ 流量傳感器受潮 ， 使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差 。 ? ⑤ 氣體流量和吸呼比例不適當 。 此時需調整吸呼比例 ， 增加吸氣流速率 。 121 ? 2. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加 ? 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） 或每分鐘通氣量的高限報警 ， 應設置在高于預定 EVＴ或每分鐘通氣量 10 ％ － 15％ 以上的水平 。 ? 當呼出容量高于所設置的參數時 ， 呼吸機會報警 。 ? 呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因如下： ? ① 呼吸頻率和潮氣量的增加 ， 其原因包括焦慮 、緊張 、 疼痛 、 缺氧或發(fā)熱 、 組織灌注不良 、 代謝性酸中毒等 。 ? ② 呼吸機參數設置不適當 ， 包括潮氣量 、 呼吸頻