【正文】 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） ： EVＴ降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因 ， 否則會(huì)可能發(fā)生肺不張 。 ? C， PSV使自主呼吸與呼吸機(jī)相配合 ， 同步性能較好 ， 通氣過(guò)程感覺(jué)舒適 ， 能控制呼吸的全過(guò)程 。 67 ? * PSV 不需要設(shè)定 VＴ ， VＴ是變化的 ， ? * VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平 ，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的 。 ? 缺點(diǎn)：應(yīng)用 CPAP 時(shí)可引起心輸出量的下降 ， 增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷 。 ? CPAP生理作用等于 PEEP。 ? ④ 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功 ，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞 。 ? ③ 撤離呼吸機(jī) 。 患者在發(fā)生自主呼吸時(shí) ， 監(jiān)測(cè)氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度 ， 允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力 。 B， A/C 模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功 。 在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間 ， 患者也能觸發(fā)自主呼吸 ， 當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí) ， 呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量 。 D，如果長(zhǎng)期使用 CMV，患者的呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撒離困難。 ③ 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹 ， 胸部外傷 ， 急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí) ，為最大限度降低呼吸功 ， 減少呼吸肌的氧耗量 ， 以恢復(fù)呼吸肌的疲勞 。 目前 80％ 以上的通氣治療都應(yīng)用 PVS。 43 一 、 全部通氣支持與部分通氣支持 (一 )完全通氣支持 （ Full ventilatory support, FVS） ： 控制機(jī)械通氣 (CMV)、 輔助 /控制模式(A/C )和 PCV 時(shí) ， 呼吸機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量 。 *如 PEEP 使心輸出量下降過(guò)多 ， 損害氧向組織釋放 ， 應(yīng)降低 PEEP ， FiO２ 可適當(dāng)增加 ， 必要時(shí) FiO２ 增加到氧中毒的水平 。 絕對(duì)禁忌癥： 氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。 37 十一 、 呼氣末正壓 （ PEEP） 常用 PEEP 為 5 20 cm H２ O。 35 九 、 吸氣未暫停 （ End Inspiratory Pause） 吸氣未期肺部擴(kuò)張 ， 以預(yù)期的壓力或容量 ，維持一定時(shí)間 （ 通常 2 秒 ） ， 稱(chēng)為吸氣未暫停 。 * I： E 相反比例 通氣 ， 吸氣時(shí)間較長(zhǎng) ， 使不穩(wěn)定的肺泡有較長(zhǎng)時(shí)間充盈 ， 使肺泡間獲得容量平衡 。 減速 波形 吸氣初流量達(dá)到最大峰流速率 ， 后在吸氣過(guò)程中逐漸減速 。 * 吸氣流量較高時(shí) ， PIP 可增加 ， 如將 方形波 轉(zhuǎn)換成 正弦波形 ， 則能降低 PIP。 28 * 較高流速率（ 60 L/分）可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，降低吸：呼比值（ I：E），適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。 所作功用于產(chǎn)生一定的負(fù)壓 ， 作功需要一定的延緩時(shí)間 。 * 肺順應(yīng)性較差 (ARDS)的患者可使用較快的頻率 ， 及較小的潮氣量以防止因?yàn)闅獾缐涸黾佣a(chǎn)生的氣壓傷 25 四 、 靈敏度 （ Sensitivity） * 靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān) ， 觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平 ， 使呼吸機(jī)釋放出吸氣流量 。 * 實(shí)際上所接受的 VＴ ， 在各種通氣模式中 ， 需通過(guò)監(jiān)測(cè) EVＴ 來(lái)確定 。 機(jī)械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時(shí)的 VＴ （ 5 － 8 ml/kg 體重 ） ， 目的為預(yù)防肺泡塌陷 。 ④ 活動(dòng)性肺結(jié)核出現(xiàn) 178。 ② 神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無(wú)力 、格林 －巴利綜合征等 ， 由于神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損 ，從而影響了呼吸機(jī)的活動(dòng) ， 導(dǎo)致通氣不足 、 缺氧和 CO２ 潴留 。 14 ② 繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷 、 休克 、 嚴(yán)重感染 、 中毒等之后出現(xiàn)的 ARDS。 7. 降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過(guò)度通氣來(lái)降低已升高的顱內(nèi)壓。 ②增加功能殘氣量（ FRC）： ARDS 時(shí)使用 PEEP 維持和達(dá)到 FRC 的增加。 *急性或慢性呼衰時(shí) ， 可允許 PaCO２ 升高 (允許性高碳酸血癥 )。 4. 糾正呼吸肌群的疲勞 。 *但這類(lèi)患者常能耐受缺氧和 CO２ 潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭 此類(lèi)呼吸衰竭主要為低氧血癥，可應(yīng)用機(jī)械通氣促進(jìn)氧合作用，并減少肺水。 ② 張力性氣胸伴有 / 不伴有縱隔氣腫 ， 沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí) 。 PaO２ 60 mm Hg時(shí) ， SaO2可達(dá)到 90％ 以上 ， 同時(shí) FiO２ 時(shí) ， 氧中毒的可能性較小 * 如 FiO２ 在 以上才能維持一定的 SaO2 ， 應(yīng)考慮使用 PEEP。 22 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） 最正確測(cè)定接受通氣量的方法 ， 為測(cè)定呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） 。 按潮氣量大小來(lái)決定 R R， * 每分鐘通氣量 ＝呼吸頻率 X 潮氣量 24 如患者參與了呼吸 ， 則 R R 應(yīng)降低 ， 使每分鐘通氣量能維持正常的酸堿狀態(tài) 。如用較大力量觸發(fā)呼吸機(jī) ， 或產(chǎn)生氣流的時(shí)間發(fā)生延緩 ， 則可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度 。 * 吸氣流速率：吸氣時(shí)間的決定因素 ， 也為 I：E 的決定因素 。 29 六 、 流速波形 （ Flow Wave Patterns） * 常用有四種波形： 方形波 、 正弦波形 、 加速波形和減速波形 。 據(jù)認(rèn)為此與自主呼吸的流速波形相似 。 33 八 、 I： E 相反比例 （ Inverse I: E Ratios） 吸與呼比例為 1： 2： 3： 1 和 4： 1 時(shí) ， 為 I： E 相反比例 ， 212。 * I： E 為反比例時(shí) ， 可產(chǎn)生內(nèi)原性 PEEP (PEEPi)， 因呼氣時(shí)間縮短后 ， 肺泡不能在呼氣時(shí)完全排空 ， 部分氣體陷閉于肺內(nèi) 。 * 呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的 ， 10 次 /h。 38 相對(duì)禁忌癥： ①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用 PEEP，可致健側(cè)肺泡過(guò)度膨脹。適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑和降低心臟后負(fù)荷的藥物。 * 突然完全撒離 PEEP 可立即發(fā)生低氧血癥，這與氣道的閉合有關(guān)。 *CMV 常需鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免呼吸機(jī)發(fā)生拮抗 ， *故 CMV 應(yīng)用較少 ， 而用 SIMV、 PCV、A/C 來(lái)提供 FSV。 2. CMV 的應(yīng)用指征 ： ① 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ， 呼吸微弱或無(wú)力進(jìn)行自主呼吸 （ 藥物過(guò)量 ， 格林－巴利綜合征 )。 B， 自主呼吸會(huì)引起患者與呼吸機(jī)的不同步 ， 患者企圖觸發(fā)呼吸 ， 使輔助呼吸肌和肋間肌收縮 。 ④ 患者 －呼吸機(jī)不同步 。 ② 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常 ， 但所需要的呼吸功增加 （ 如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加 ） ， 使呼吸肌不能完成全部呼吸功 。 由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生， A/C 模式可多方面影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 ? SIMV 呼吸機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量 ， 與患者的吸氣負(fù)壓相同步 。 59 ?SIMV 缺點(diǎn)： ? ① 如自主呼吸良好 ， 會(huì)使 SIMV 頻率增加 ， 可超過(guò)原先設(shè)置的頻率； ? ② 同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量 ， 再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加 。 61 ? 五 、 持續(xù)氣道正壓 （ Continuous Positive Airway Pressure, CPAP） ? 1. 定義： ? CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者 ， 在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式 。 64 ? 3. CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)： ? 優(yōu)點(diǎn)： ? A， 能減輕肺不張 ， 維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度 。 66 ?六 、 壓力支持 （ Pressure Support， PSV） ? 1. 定義 ： ? PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣 。 ? ② 長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群 ， 故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮 。 ? *呼吸系統(tǒng)功能不全的患者 ， 如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時(shí) ，應(yīng)加以小心 。 ? (2)呼吸頻率 （ RR） ， RR 應(yīng)小于 25 次 /分 。 在吸氣過(guò)程中始終保持這一水平的壓力 。 PCV 通過(guò)限制吸氣壓力使氣道壓力下降 ， 肺內(nèi)氣體分布較為均勻 。 ⑤ 監(jiān)測(cè)氣管切開(kāi)管或插管套囊有無(wú)漏氣 ， 如漏氣呼吸機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的 PC 水平 ， 可能造成吸氣相的持續(xù) 。 *I： E相反比例通氣增加了吸氣時(shí)間 ， 使肺泡得到適當(dāng)?shù)某溆?， 故能改善肺內(nèi)氣體分布 。 ③ 清理氣道內(nèi)分泌物 ， 清理和負(fù)壓吸引分泌物時(shí) ， 應(yīng)提供高濃度氧 。 如果 EVＴ的增加 ， PaCO２ 反而上升 ， 則壓力已超過(guò)了肺組織的擴(kuò)張程度 。 * 如有呼堿 ， 應(yīng)降低每分鐘通氣量 ， 可降低吸氣壓力或呼吸頻率 。 87 2. MMV 的應(yīng)用指征： ① 一種撤機(jī)方式：通過(guò)增加呼吸肌群的強(qiáng)度和防止呼吸肌疲勞 ， MMV 能促進(jìn)撤離呼吸機(jī) 。 * 如與常規(guī)呼吸機(jī)比較 ， IPAP 等于 PS， 而 EPAP 則等于 PEEP 。 容量限制型 (定容型 )通氣機(jī) 模式 VT 呼氣壓力 后備頻率 吸氧濃度 輔助 /控制模式 10 ～ 15 ml/kg 4 ～ 5 cm H2O 12～ 20 次 /min 24 ～ 40%， 仔細(xì)調(diào)節(jié)使氧飽和度 90%。 4. NIPSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)： ① 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） ： NIPSV 時(shí) EVＴ變化多端 ， 應(yīng)保持在 5－ 8 ml/ kg。 ? 實(shí)際上目前臨床上最普遍應(yīng)用的模式為 IMV（ SIMV）和 PSV。 ? ② 通氣模式的選擇：應(yīng)用 “ 定壓型 ” 的通氣模式 ，如： PCV， PSV， PSV＋ SIMV， 或 PC－ IRV， APRV 等 。 ? 允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征： ? ① 存在著顱內(nèi)壓的增加； ? ② 原先已有代謝性酸中毒 。 104 ? 1. PIP(吸氣峰壓 )：即氣道峰壓 ， 是整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力 ， 吸氣末測(cè)得 。 106 ? 3. 暫停壓 （ Pause pressure） ： ? 又稱(chēng)吸氣平臺(tái)壓 （ P plat） ， 這是吸氣后屏氣時(shí)的壓力 ， ? 正常值為 5－ 13 cm H２ O。 ? ③ 患者咳嗽 ， 或企圖講話(huà) ， 或欲 “ 吐出 ” 插管 。 110 ? PEEP i 見(jiàn)于氣道阻塞性疾病 ， 自主呼吸或機(jī)械通氣期間 ， ? 如 COPD 患者在自主呼吸或機(jī)械通氣期間 ，PEEP i 為 2－ 9 cm H２ O。 ? 4. 通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)： ? ①快速的呼吸頻率； ? ②較高的每分鐘通氣量； ? ③氣流阻塞和 I： E相反比例通氣； ? ④呼氣時(shí)間通常設(shè)置不恰當(dāng)，造成了肺部氣體的陷閉。 ? 傳統(tǒng)上 ， 對(duì) COPD 患者應(yīng)避免使用 PEEP。 ? 如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無(wú)變化，那么外源性 PEEP 是有益的。 ? ② 患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時(shí) ，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低 、 氣道阻力的增加 ，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時(shí) ， 均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降 。 ? ② 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng) ， 包括潮氣量 、 呼吸頻。 ? ④ 流量傳感器受潮 ， 使所測(cè)定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差 。 118 ? 適當(dāng)應(yīng)用 PEEP 也可對(duì)抗 PEEPi, 而不增加呼氣末肺容量和對(duì)血流動(dòng)力的影響。 ? 但重癥 COPD 患者在潮氣量呼吸時(shí) ， 表現(xiàn)為呼出氣流受限 。 ? PEEPi 可使患者有潛在的氣壓傷和危險(xiǎn)性 ， 并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響 PEEPi 的效應(yīng) ， 可影響心臟的充盈和心輸出量 ， 并影響胸腔內(nèi)壓力的測(cè)定 。 ? PEEP i 可引起肺部氣壓傷 、 增加呼吸功 、使患者與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗 ， 影響血流動(dòng)力學(xué)并可導(dǎo)致肺部順應(yīng)性計(jì)算的誤差 。 108 ?（ 2） 吸氣壓力降低 ?吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在 5 －10 cm H２ O， 低于患者的平均氣道壓力 。 ? P plat 超過(guò) 35 cm H２ O， 氣壓傷的可能性增加 。 ? 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持 PIP 40 cm H２ O， 如 40 cm H２ O， 可發(fā)生肺部氣壓傷 。 ? PHC 時(shí) ， 氣道壓力降低 ， 可導(dǎo)致氧合作用的下降 ，有不同程度的