【正文】 121 ? 2. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加 ? 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） 或每分鐘通氣量的高限報警 ， 應設(shè)置在高于預定 EVＴ或每分鐘通氣量 10 ％ － 15％ 以上的水平 。 119 ?三 、 通氣容量的監(jiān)護 ? 1. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降 ? 潮氣量低限報警數(shù)值的設(shè)置 ， 設(shè)定在低于預定潮氣量 （ VＴ ） 10 － 15％ 的以下水平 ， ? 平均每分鐘通氣量的低限報警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平 ， 即 10 － 15％ 低于預定平均每分鐘通氣量的水平 。 ? 此外 ， 加用 PEEP 可改善通氣機的有效觸發(fā)靈敏度 ， 可降低使用機械通氣患者的呼吸功 。 114 ? 推測有 PEEPi 的存在 ： ? ①患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣機，患者呼吸費力； ? ②壓力控制通氣時潮氣量或每分鐘通氣量下降，呼吸頻率增快； ? ③容量控制通氣時氣道壓力升高； ? ④通氣效果不佳； ? ⑤患者有氣流阻塞的臨床表現(xiàn)，哮鳴，有 COPD的病史，呼氣阻力較高。 ? ② 機械通氣時 ， 氣管插管 、 通氣導管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢 。 109 ? 二 、 內(nèi)源性 PEEP： ? 呼吸末正壓 （ PEEP） 是機械通氣時設(shè)置的呼氣相正壓 ， 常用于 ARDS 的治療 。 如氣道壓力高于該水平則呼吸機將報警 ， 同時中止吸氣 。 ? Paw 能預計平均肺泡壓力的變化 ， 以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系 。 102 第 四 節(jié) 機械通氣時的監(jiān)護 機械通氣治療時，需呼吸監(jiān)護： 通氣壓力的監(jiān)護和通氣容量的監(jiān)護。 99 ?十三 、 允許性高碳酸血癥（ Permissive Hypercapnia， PHC） ? * PHC 為一種通氣策略 ， 降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率 。 ? 機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大 ， 可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴重的微血管 、 肺泡通透性改變 ， 肺水腫和透明膜形成 。 ? ① VPV： IMV 和 SIMV， 通氣時預先設(shè)定通氣量 ， 而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的 ， 故應監(jiān)測并設(shè)定報警限； ? ② PPV： PSV， PSV＋ SIMV， PCV， APRV， PRVC 等 。 C， 提供吸氣輔助 ， 把潮氣量 “ 放大 ” ， 對微弱呼吸肌群提供幫助； 95 缺點： A， 形成一個密閉系統(tǒng)困難 ， 需測定面罩漏氣情況 ， 并增加流量來代償漏氣 。 ④ 在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結(jié)束 ， 患者拔管之后 ， 在患者完全自主呼吸開始前 ， 給予 NIPSV。 缺點 ： MMV 沒有監(jiān)測自主呼吸的質(zhì)量 ， 淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量 ，如果不及時糾正會導致肺不張 。 ⑤ 適當對患者應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以抑制患者的呼吸驅(qū)動力。 呼吸頻率增加 ， 呼吸時間則縮短 ， 使氣體在肺泡內(nèi)陷閉并形成 PEEPi。 內(nèi)源性 PEEP 增加 ， 需注意血流動力學改變 。 ④ 呼吸頻率 （ RR） ： 20 － 25次 /分 ， 使 RR 增快 ， 在呼氣完成前 ， 下一次呼吸已經(jīng)開始； ⑤ PEEP 設(shè)置： 一般為 5 cm H２ O， 由于應用 I：E 相反比例 ， 可能有內(nèi)源性 PEEP。 PC － IRV 的應用可使平均氣道壓力增加 ， 因而使肺內(nèi)氣體分布改善 ， 同時能改善氧合作用 。 PCV 的水平因隨肺部病變的改善而降低 ， 否則 VＴ的增加會使肺部過度擴張及通氣過度 。 ? * 與容量切換的通氣方式相比 ， PIP 較低 ，減少了肺部氣壓傷的危險性 。 74 ? PCV 的特點： ? 應用 PCV 無需設(shè)定 VＴ ， 每次 VＴ是不斷變化的 ， 取決于所設(shè)定的吸氣壓力 ， 呼吸頻率 ， 吸氣時間 。 72 B 呼吸機管路方面 ? ① 氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管扭曲 ， 管道受壓 。 ? E， PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當 “ 放大 ” ， 達到任何理想的水平并設(shè)定 PIP。 ? * PSV 模式可單獨應用或與 SIMV 聯(lián)合應用 。 ? ② 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） ： EVＴ應為 5 －8 ml/kg， 如小于 5ml/kg， 說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產(chǎn)生適當?shù)某睔饬?。 63 ? 2. CPAP 的應用指征： ? ① 患者通氣適當 ， 但有功能殘氣量的下降 、肺不張等而使氧合作用下降 。 如發(fā)生淺而速的通氣 ， 可造成肺不張 、 肺順應性的下降并增加呼吸功 。 ? B， 與 A/C 比較 ， SIMV 產(chǎn)生過度通氣的可能性較小 ， 在 SIMV 時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān) 。 使用 A/C模式時 ， 觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素 。 如呼吸機應作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合 ， 那么 A/C 為理想的通氣模式 。 *患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓 ， 去觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸 ， 而呼吸機則完成其余的呼吸功 。 ② 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） 雖然在呼吸機的控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量 ， 但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證 。 ⑤ 需對呼吸力學 ， 如呼吸阻力 ， 順應性 ， 內(nèi)源性 PEEP， 呼吸功等進行準確測定時 。 48 二 、 控制機械通氣 （ Controlled Mechanical Ventilation, CMV） 1. 定義 ： CMV 時 ， 患者接受預先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量 （ VT） 。 44 FVS 適用： ① 呼吸停止； ② 急性呼吸衰竭； ③ 呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系統(tǒng)不能維持有效循環(huán)； ④ 自主呼吸驅(qū)動力低下 ， 不能產(chǎn)生有效的呼吸功； ⑤ 機械通氣治療開始后 12 小時內(nèi) ， 為穩(wěn)定臨床情況及放置治療和監(jiān)測導管時也需要 FVS； ⑥ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭； ⑦ 呼吸肌麻痹 。 41 PEEP的撒離 * 當 FiO２ 降為 ，血流動力學穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離 PEEP。 ① 右心房跨壁壓力的增加 ， 使靜脈回心血量下降 ，致使心輸出量下降； ② 肺泡內(nèi)正壓的增加 ， 使肺血管阻力增加 ， 右心室的負荷增加 ， 右心室排空也受損； ③ 右心室收縮末期容量的增加 ， 室間隔移位 ， 影響了左心室的舒張期充盈 ， 進一步降低心輸出量 。 *PEEP 降低肺內(nèi)分流 ， 增加功能殘氣量改善肺順應性 ， 減少氧彌散距離 ， 增進氧合 。 *吸氣未暫停增加 MAP， MAP 增加可改善氧合作用 ， 但是使靜脈回流減少和心輸出量降低 。 * 順應性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣 。 當肺泡通氣不均時能改善肺內(nèi)氣體分布 、 降低死腔 、 增加動脈氧分壓和降低 PIP 31 32 七 、 吸與呼比例 （ I： E） I： E 是吸氣與呼氣時間的比例 ， 通常 I： E 設(shè)定在 1： 2， 即： 在整個呼吸周期中 ， 吸氣時間占 33％ ， 呼氣時間占 66％ 。 在呼氣末突然中止 。 * 較低的吸氣流速率（ 20 － 50 L/分）可使吸氣時間延長， 并改善氣體分布，降低 PIP。 如阿美達斯 （ Amadeus） 呼吸機可通過近端流量傳感器實際監(jiān)測進入肺部的流量 ， 觸發(fā)反應極快 ， 影響因素小 ， 故能最大程度地減少呼吸功 ， 同步效果好 。 （ 一 ） 壓力觸發(fā) （ Pressure Trigger） * 觸發(fā)呼吸時 ， 管道內(nèi)壓力降至一定水平 ， 呼吸機可為觸發(fā)呼吸并形成吸氣流量 ， 吸氣時管道中所形成壓力必須低于基線壓力 。 23 三 、 呼吸頻率 （ Respiratory Rate, R R） * R R 設(shè)置 ， 接近生理呼吸頻率 ， 即 10 － 20 次 /分 。 較大 VＴ可導致吸氣峰壓 （ PIP） 的明顯增加 ， 易并發(fā)氣壓傷 。散時 。 ③ 心臟驟停復蘇后 ， 為預防發(fā)生呼吸功能障礙 ，可短期應用呼吸機 。 如 FiO２ 為 時 ，PaO２ 60 mm Hg， 可考慮機械通氣治療 。 指征： 1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者 ① 長時間休克； ② 嚴重的顱外傷； ③ 嚴重的 COPD 患者腹部手術(shù)后； ④ 術(shù)后嚴重的敗血癥； ⑤ 重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患者 。 7 （ 二 ） 機械通氣的臨床目的 1. 糾正低氧血癥 。1 機械通氣的二本最新專著 2 機械通氣教材 (VCD光盤 ) 3 ? 1， 機械通氣的目的、適應征是什么？ ? 2，機械通氣有什么禁忌證？ ? 3，如何設(shè)置呼吸機的各種參數(shù)？ ? 4，各種通氣模式有何特點？ ? 5，機械通氣有哪些并發(fā)癥？ ? 6，如何設(shè)置呼吸機的警報數(shù)值？ ? 7，機械通氣時怎樣監(jiān)護患者？ ? 8，撤離呼吸機的指征是什么？ ? 9，如何撤離呼吸機？ ? 10， 無創(chuàng)通氣的適應證是什么？如何調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣機？ 4 第一節(jié) 機械通氣的目的、 適應證和禁忌證 5 一 、 機械通氣的目的 （ 一 ） 機械通氣的生理目的 1. 支持或維護肺部的氣體交換： ① 維持正常肺泡通氣 ， 使 PaCO２ 和 pH 保持在正常范圍 。 2. 治療急性呼吸性酸中毒 ， 糾正危及生命的急性酸血癥 ， *但不必要恢復 PaCO２ 至正常范圍 。 2. 減輕心血管系統(tǒng)負荷 ① 心臟術(shù)后； ② 心臟功能降低或冠狀動脈供血不足者進行大手術(shù)后 10 表 – 1：機械通氣的肺功能指標 項 目 正常值 機械通氣的 指征 1． 潮氣量 (VT)， ml/kg 5～ 8 5 2． 肺活量 (VC)， ml/kg 65～ 75 15 3. 第一秒用力呼氣量(FEV1)， ml/kg 50～ 60 10 4. 功能殘氣量 (FRC)占預計值的百分比 ， (%) 80～ 100 50 5. 呼吸頻率 (f), 次 /min 12～ 20 35 11 6. 最大吸氣力 (MIF)， cm H2O 每 分 鐘 通 氣 量 ( V E ) ， L/min 80～ 100 5～ 6 20 10 7. 死腔百分比 (VD/VT), % 25～ 40 60 8. PaCO2, mm Hg 36～ 44 55 9. PaO2, mm Hg 75～ 100 50 (吸空氣 ) 10． 肺泡 動 脈 氧 分 壓 差[P(Aa)O2]( mm Hg), 吸入 100% 氧 75～ 100 350 11. PaO2 /吸入氧濃度比值 (PaO2 / FiO2, mm Hg) 350～ 450 200 12. 右到左的肺內(nèi)分流 (Qs/Qt), % 5 20 12 （ 二 ） 治療性通氣治療 *出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn) ， 如呼吸困難 、 呼吸淺速 、 紫紺 、 咳痰無力 、 呼吸將停止或已停止 、 意識障礙 、 循環(huán)功能不全時； *不能維持有效的自主呼吸 ， *近期內(nèi)也不能恢復有效自主呼吸 ， *呼吸功能已受嚴重影響 ， 可應用機械通氣 。 ③ 嚴重胸部外傷后合并呼吸衰竭 ， 肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時 。 16 三 、 機械通氣的禁忌證 通氣技術(shù)進展 ， 以往為禁忌證疾病 ， 如急性心肌梗死 ， 也可在監(jiān)護下采用適當?shù)耐饽Ｊ?（ PSV）進行機械通氣 。 17 第 二 節(jié) 機械通氣治療和 呼吸機的調(diào)節(jié) 18 19 20 一 、 吸入氧濃度 （ FiO２ ） 機械通氣初 ， 吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平 ， FiO２ 調(diào)至 － ， 保證組織適當?shù)难鹾?。 * ARDS 時 ， 較大 VＴ可使吸入氣體分布不均 ， 在順應性好的肺區(qū) ， 氣體分布較多 ， 導致無明顯病