【正文】 ，提高平臺壓較為安全 n 腹膨隆n 胸壁燒傷n 胸壁水腫n 肥胖呼吸機誘發(fā)的肺損傷n 肺泡不復張性損傷（ Derecruitment injury） n 若 PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這樣會產(chǎn)生炎癥及增加肺泡 毛細血管膜通透性 n 患 ARDS病人，可通過應用適宜水平的 PEEP避免此種損傷，通常用 10－ 15cmH2O，偶爾達 15－ 20 cmH2O 呼吸機誘發(fā)的肺損傷n 氧中毒 n 長期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷 n 盡管在維持動脈氧合充分的前提下，謹慎地減少 FIO2是明智的舉措，但對急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚 n 吸入適宜的氧濃度，不應懼怕氧中毒而不吸氧 病人與呼吸機不同步n 切換不同步n 指病人不能切換呼吸機 n 呼吸機切換敏感度設(shè)置過低可造成切換不同步，可通過調(diào)節(jié)切換敏感度糾正 n 可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換 n 引起切換不同步的一個常見原因是存在 autoPEEP。若存在 autoPEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動作來克服 autoPEEP。應使用減低 autoPEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴張藥，延長呼氣時間），在呼氣流量受限的病人（如 COPD），提高呼吸機設(shè)定的 PEEP可抵消 autoPEEP，改善切換同步性 病人與呼吸機不同步n 流量不同步 n 在容量通氣中，呼吸機的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 n 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 n 從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助 病人與呼吸機不同步n 周期不同步 n 即呼吸機的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動作 n 當氣道阻力增高和肺順應性增高（如 COPD）時，在壓力支持過程中，需延長吸氣時間以便吸氣流量減少到呼吸機設(shè)定的流量周期 n 如果吸氣時間比病人自主吸氣時間長，病人將主動呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免 n 吸氣時間的設(shè)定，應以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準 AutoPEEP n 是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導致的氣體殘留（動力性過膨張）的結(jié)果。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為 autoPEEP n autoPEEP導致肺泡壓升高，對血流動力學可產(chǎn)生不良影響 n autoPEEP可造成切換不同步 AutoPEEPn autoPEEP檢測 n 有些呼吸機可直接檢測 autoPEEP n 自主呼吸病人，可通過食管氣囊測定 autoPEEP n 觀察病人的呼吸方式。如果呼氣過程仍在進行期間即開始下一次呼吸，可能存在 autoPEEP n 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機，表明存在 autoPEEP n 如果呼吸機可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送 AutoPEEPn 影響 autoPEEP的因素 n 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應性增大均增加 autoPEEP發(fā)生的可能性 n 呼吸機因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時間長均可增加 autoPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低 autoPEEP的發(fā)生 氣壓傷 n 在正壓通氣中，肺泡破裂可導致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 n 機械通氣病人中，血流動力學突然不穩(wěn)定，應高度懷疑張力性氣胸 血流動力學紊亂 n 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。右心室因靜脈回流減少而充盈受限 n 當肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。最終，右心室后負荷增加，右心室射血分數(shù)降低 n 右心排血量減少和左室舒張順應性降低，使左心室充盈受限 n 右心室增大使室間隔左移，影響左心室性能 n 補充血管內(nèi)容量可對抗 PEEP的血流動力學負性影響 n 胸腔內(nèi)壓升高可增加左心室射血分數(shù)及每搏量。此種有益效應在心室功能差的病人尤為明顯 醫(yī)源性肺炎 n 機械通氣病人，有發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險 n 呼吸機相關(guān)性肺炎多與氣管導管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。因此，呼吸機相關(guān)性肺炎更可能是氣管導管相關(guān)性肺炎 n 因為呼吸機相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機本身，因此管道及呼吸機濕化器不必定期進行更換 停止機械通氣 n 評估脫機條件 n 去除呼吸衰竭的病因 n 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 n 沒有 Sepsis n 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 n 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 n 動脈氧合充分，如 PaO260mmHg， FIO2≤，PEEP≤5cmH2O n 呼吸肌功能良好 停止機械通氣n 脫機參數(shù) n 淺快呼吸指數(shù) （ RSBI）是成功脫機的預測指標 n自主呼吸時，測定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量 1min nf/VT（次 /min/L） nRSBI≤105，預示脫機成功 停止機械通氣n自主呼吸試驗 n若病人滿足試脫機標準， RSBI≤105，則可進行自主呼吸試驗 n如果能成功完成自主呼吸試驗，約 75%病人能拔管 停止機械通氣n 自主呼吸試驗n下列情況可進行自主呼吸試驗：n病人帶機保持自主呼吸（ CPAP模式）及低水平 PSV（ 5－ 7cmH2O）n病人脫機后連接 T型管以供氧及濕化 停止機械通氣n 停止自主呼吸試驗 n病人有呼吸窘迫體征：n呼吸次數(shù) 35/min、 SpO290%、心率140/min或其變化超過基線的 20%、收縮壓180mmHg或 90mmHg、焦慮、出汗等 停止機械通氣n 脫機方法 n 若病人自主呼吸試驗失敗可實施脫機方案 n 脫機可采取逐步減少 SIMV次數(shù)（ SIMV脫機），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機），或行定期自主呼吸試驗（ T型管脫機）。前瞻性對照研究報道 SIMV脫機效果最差n PSV或 T管脫機方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習慣或經(jīng)驗 n 如果一種脫機方法失敗，應謹慎選擇另一種方法。不過，采用特定方案實行標準方法，能使病人更快脫離機械通氣 停止機械通氣n 脫機失敗 n 脫機失敗原因 n 肺疾病治療不徹底 nautoPEEP和充氣過度 n 并存心臟疾病 n 營養(yǎng)及電解質(zhì)失衡 n 自主呼吸試驗疲勞，未充分休息 n 神經(jīng)肌疾病或重癥疾病引起的多發(fā)神經(jīng)疾病造成的嚴重肌無力 謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH