【正文】 g n 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為 6－ 8ml/kg n 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為 8－ 10ml/kg n 若平臺壓高于 35cmH2O，應監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥） n 胸壁順應性下降時，可提高平臺壓呼吸頻率 n 呼吸頻率 潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）n 設定次數(shù)為 12－ 15/min，分鐘通氣量達 7－ 10L/min n 當潮氣量及 pH降低時，須提高呼吸次數(shù) n 為避免 autoPEEP需降低呼吸頻率 n 調(diào)整呼吸頻率以達預期的 pH和 PaCO2 n 避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的 autoPEEP n 由于 CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（＞ 10L/min）吸呼（ I∶E）比 n 吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 n 呼氣時間取決于吸氣時間及呼吸頻率 n 呼氣時間通常應比吸氣時間長（如 I∶E為 1∶2） n 若因正壓通氣反應所致血壓下降或出現(xiàn) autoPEEP，應延長呼氣時間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)） n 延長吸氣時間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高 PaO2 n I ∶E反比（ I∶E＞ 1∶1）通氣幾乎無效 n 當延長吸氣時間，應嚴密監(jiān)測血流動力學及 autoPEEP 吸氣流速n 容量控制 /輔助通氣時 n 如病人無自主呼吸，則吸氣流速應低于 40升 /分 n 如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應恰好滿足病人吸氣峰流的需要 n 根據(jù)病人吸氣力量的大小　和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至 40－ 100升 /分 n 壓力控制通氣時 n 由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定 n 最大吸氣流速受呼吸機性能的限制 氧濃度 （ FIO2） n 機械通氣起始時 FIO2為 n 用脈搏氧飽和度儀或血氣分析調(diào)整 FIO2 n 如果不能將 FIO2降至 ，表明存在分流（肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流） 呼氣末正壓 （ PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Continuous positive pressure ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing)呼氣末正壓 （ PEEP）n 維持肺泡不萎陷 n 增加功能殘氣量 n 減少肺內(nèi)分流 n 提高肺順應性 呼氣末正壓 （ PEEP）n 在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應用 PEEP可提高氧合 n 在急性呼吸功能衰竭時肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機械通氣開始時，至少應用 3－5cmH2O的 PEEPn 在疾病過程中（如 ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機相關(guān)肺損傷的可能性 呼氣末正壓 （ PEEP）n 最佳 PEEPn 調(diào)節(jié) PEEP可取得預期的氧合 n 按壓力 容量曲線下拐點以上 2－ 3cmH2O水平設置PEEP n 患 COPD的病人，使用 PEEP能提高病人切換呼吸機的能力 n 患左心功能衰竭的病人， PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負荷，改變心功能 呼氣末正壓 （ PEEP）n 不良作用 n 減少心排血量 → 調(diào)整 PEEP過程中應監(jiān)測血流動力學 n 高 PEEP可導致吸氣過程中肺泡膨脹過度 → 減少潮氣量 n 單側(cè)肺疾病時， PEEP能導致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙 特殊情況下機械通氣的原則急性心梗n 保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當鎮(zhèn)靜劑，使病人處于安靜狀態(tài)，避免加重心肌缺血 嚴重心衰 n 嚴重心衰導致嚴重低氧血癥者，應盡早開始機械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負荷 n 盡可能通過血流動力學監(jiān)測，指導機械通氣的調(diào)整和容量負荷及后負荷的調(diào)整 n 采用適當?shù)耐饽Ｊ?，并應用?zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負擔 慢性阻塞性肺病 （ COPD）n 通氣模式的選擇： 臨床醫(yī)師應選擇自己較熟悉的呼吸機，使用較了解的通氣模式n 延長呼氣時間： 減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動力學改變 n 提高吸氣峰值流速： 可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣 n 一般要求吸氣平臺壓力不高于 35－ 40cmH2On 監(jiān)測和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓 n 降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣 n 鎮(zhèn)靜與肌松： 有哮喘的病人，出現(xiàn)人機對抗時可考慮適當使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血 n 顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動脈二氧化碳分壓維持在正常水平n 顱內(nèi)高壓的病人，應采用控制性過度通氣，使動脈血二氧化碳分壓保持在 25－ 30mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量n 采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應逐漸降低分鐘通氣量（至少 24－ 48小時），使動脈二氧化碳分壓逐漸恢復正常n 避免分鐘通氣量和動脈二氧化碳分壓的快速改變 神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸衰竭 n 主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭n 可采用較大的潮氣量 ：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時，病人才比較舒適，因此，往往采用 12－15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 n 應用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應用 5－10cmH2O 的呼氣末正壓n 通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。n 高位截癱病人應用控制呼吸n 恢復期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理 外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全 n 原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同n 適應證要適當放寬，為阻止、預防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動積極進行機械通氣治療，尤其懷疑有 ALI發(fā)生時，應盡早進行機械通氣治療，以免貽誤搶救時機機械通氣并發(fā)癥 n 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 n 病人與呼吸機不同步（ dyssynchrony） n AutoPEEP n 氣壓傷 n 血流動力學紊亂 n 醫(yī)源性肺炎 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 n 肺實質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷 n 過度膨張損傷可導致炎癥和肺泡 毛細血管膜通透性增加n 因為潮氣量在肺內(nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險指標并不合適 n 推薦平臺壓應維持在 35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 n 造成過度膨張肺損傷的危險性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應性下降