【正文】 前瞻性對照研究報(bào)道 SIMV脫機(jī)效果最差n PSV或 T管脫機(jī)方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn) n 如果一種脫機(jī)方法失敗，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇另一種方法。此種有益效應(yīng)在心室功能差的病人尤為明顯 醫(yī)源性肺炎 n 機(jī)械通氣病人，有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn) n 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多與氣管導(dǎo)管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。右心室因靜脈回流減少而充盈受限 n 當(dāng)肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為 autoPEEP n autoPEEP導(dǎo)致肺泡壓升高，對血流動力學(xué)可產(chǎn)生不良影響 n autoPEEP可造成切換不同步 AutoPEEPn autoPEEP檢測 n 有些呼吸機(jī)可直接檢測 autoPEEP n 自主呼吸病人，可通過食管氣囊測定 autoPEEP n 觀察病人的呼吸方式。應(yīng)使用減低 autoPEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴(kuò)張藥，延長呼氣時(shí)間），在呼氣流量受限的病人（如 COPD），提高呼吸機(jī)設(shè)定的 PEEP可抵消 autoPEEP，改善切換同步性 病人與呼吸機(jī)不同步n 流量不同步 n 在容量通氣中，呼吸機(jī)的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 n 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 n 從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助 病人與呼吸機(jī)不同步n 周期不同步 n 即呼吸機(jī)的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動作 n 當(dāng)氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高（如 COPD）時(shí)，在壓力支持過程中，需延長吸氣時(shí)間以便吸氣流量減少到呼吸機(jī)設(shè)定的流量周期 n 如果吸氣時(shí)間比病人自主吸氣時(shí)間長，病人將主動呼氣以終止吸氣相。這樣會產(chǎn)生炎癥及增加肺泡 毛細(xì)血管膜通透性 n 患 ARDS病人，可通過應(yīng)用適宜水平的 PEEP避免此種損傷，通常用 10－ 15cmH2O，偶爾達(dá) 15－ 20 cmH2O 呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷n 氧中毒 n 長期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷 n 盡管在維持動脈氧合充分的前提下，謹(jǐn)慎地減少 FIO2是明智的舉措，但對急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚 n 吸入適宜的氧濃度，不應(yīng)懼怕氧中毒而不吸氧 病人與呼吸機(jī)不同步n 切換不同步n 指病人不能切換呼吸機(jī) n 呼吸機(jī)切換敏感度設(shè)置過低可造成切換不同步，可通過調(diào)節(jié)切換敏感度糾正 n 可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換 n 引起切換不同步的一個(gè)常見原因是存在 autoPEEP。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量n 采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少 24－ 48小時(shí)），使動脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常n 避免分鐘通氣量和動脈二氧化碳分壓的快速改變 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭 n 主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭n 可采用較大的潮氣量 ：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時(shí)，病人才比較舒適，因此，往往采用 12－15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 n 應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用 5－10cmH2O 的呼氣末正壓n 通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。此時(shí)，壓力將超過設(shè)定的壓力支持水平。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 n 輸送的潮氣量等于設(shè)定潮氣量時(shí)，則呼吸即為壓力支持呼吸 呼吸內(nèi)雙重控制 n 當(dāng)達(dá)到壓力支持水平，呼吸機(jī)微處理器將測定呼吸機(jī)已傳送出的容量，并與預(yù)期的潮氣量相比較，以確定是否已達(dá)到最低預(yù)期潮氣量n 若病人吸氣動作減弱，此時(shí)流量減速并達(dá)到設(shè)定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。然而，現(xiàn)在的呼吸機(jī)允許病人自主呼吸（ CPAP＝ 0），不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓 n 現(xiàn)代呼吸機(jī)呼吸閥的阻力很小，不會導(dǎo)致病人呼吸做功增加和疲勞。 A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量） n 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹 輔助 控制通氣同步間歇指令通氣 SIMVn 病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間） n 指令呼吸與病人呼吸動作同步 n 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 n 自主呼吸可以壓力支持輔助 同步間歇指令通氣 SIMV同步間歇指令通氣n 在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 n SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步 n 若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則 A/C和 SIMV是同一種呼吸模式 壓力支持通氣 PSVn 以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動作 n 呼吸機(jī)只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警 n 當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如 5L/min或 25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 壓力支持通氣n 潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化 n 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 n 以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在3－ 5s（根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣 n 病人主動呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相。 n 吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。在壓力控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長吸氣時(shí)間才能影響潮氣量 n 與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。n 多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人 完全還是部分通氣 n 部分通氣支持 n 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此時(shí)病人與呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要 n 可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人（如試脫機(jī)期間） n 優(yōu)點(diǎn)：避免長期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對正壓通氣有較好的血流動力學(xué)反應(yīng) 切換類型n 觸發(fā)切換（吸氣）n 控制切換（呼氣）觸發(fā)切換吸氣 n 觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機(jī)送氣 n 當(dāng)病人開始呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測 n 切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設(shè)為 －2cmH2O（ － ） ，流量觸發(fā)設(shè)為 2－ 3L/min n 當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效 控制切換 在整個(gè)吸氣過程中總有一個(gè)參數(shù)應(yīng)保持恒定 n 容量控制n 壓力控制 容量控制通氣（定容） n 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣