【正文】 因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎更可能是氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎 n 因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機(jī)本身，因此管道及呼吸機(jī)濕化器不必定期進(jìn)行更換 停止機(jī)械通氣 n 評(píng)估脫機(jī)條件 n 去除呼吸衰竭的病因 n 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 n 沒有 Sepsis n 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 n 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 n 動(dòng)脈氧合充分，如 PaO260mmHg， FIO2≤，PEEP≤5cmH2O n 呼吸肌功能良好 停止機(jī)械通氣n 脫機(jī)參數(shù) n 淺快呼吸指數(shù) （ RSBI）是成功脫機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo) n自主呼吸時(shí)，測(cè)定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量 1min nf/VT（次 /min/L） nRSBI≤105，預(yù)示脫機(jī)成功 停止機(jī)械通氣n自主呼吸試驗(yàn) n若病人滿足試脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)， RSBI≤105，則可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) n如果能成功完成自主呼吸試驗(yàn)，約 75%病人能拔管 停止機(jī)械通氣n 自主呼吸試驗(yàn)n下列情況可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)：n病人帶機(jī)保持自主呼吸（ CPAP模式）及低水平 PSV（ 5－ 7cmH2O）n病人脫機(jī)后連接 T型管以供氧及濕化 停止機(jī)械通氣n 停止自主呼吸試驗(yàn) n病人有呼吸窘迫體征：n呼吸次數(shù) 35/min、 SpO290%、心率140/min或其變化超過基線的 20%、收縮壓180mmHg或 90mmHg、焦慮、出汗等 停止機(jī)械通氣n 脫機(jī)方法 n 若病人自主呼吸試驗(yàn)失敗可實(shí)施脫機(jī)方案 n 脫機(jī)可采取逐步減少 SIMV次數(shù)（ SIMV脫機(jī)），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機(jī)），或行定期自主呼吸試驗(yàn)（ T型管脫機(jī)）。如果呼氣過程仍在進(jìn)行期間即開始下一次呼吸，可能存在 autoPEEP n 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機(jī)，表明存在 autoPEEP n 如果呼吸機(jī)可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送 AutoPEEPn 影響 autoPEEP的因素 n 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加 autoPEEP發(fā)生的可能性 n 呼吸機(jī)因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時(shí)間長(zhǎng)均可增加 autoPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低 autoPEEP的發(fā)生 氣壓傷 n 在正壓通氣中，肺泡破裂可導(dǎo)致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 n 機(jī)械通氣病人中，血流動(dòng)力學(xué)突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸 血流動(dòng)力學(xué)紊亂 n 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。若存在 autoPEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動(dòng)作來克服 autoPEEP。當(dāng)肺順應(yīng)性急性降低或氣道阻力增加時(shí)也可發(fā)生類似情況 呼吸間的雙重控制 n 容量支持（ VS） n以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量 n呼吸間最大壓力變化＜ 3cmH2O（），變化范圍從 PEEP水平以上至高壓報(bào)警限 5cmH2O以下 呼吸間的雙重控制n 壓力調(diào)節(jié)容量控制（ Pressureregulated volume control, PRVC）n 限壓時(shí)間切換通氣方式 n 以潮氣量反饋控制持續(xù)調(diào)整限壓 n 每次呼吸限壓變化不超過 3cmH2O，以便輸送預(yù)期的潮氣量，壓力限制波動(dòng)范圍在 PEEP水平以上至報(bào)警限 5cmH2O以下 呼吸機(jī)設(shè)置 n 潮氣量 n 呼吸頻率 n 吸呼（ I∶E ）比 n 氧濃度（ FIO2） n 呼氣末正壓 （ PEEP）潮氣量 n 6－ 10ml/kg（理想體重） n ARDS的病人潮氣量為 6ml/kg n 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為 6－ 8ml/kg n 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為 8－ 10ml/kg n 若平臺(tái)壓高于 35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥） n 胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可提高平臺(tái)壓呼吸頻率 n 呼吸頻率 潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）n 設(shè)定次數(shù)為 12－ 15/min，分鐘通氣量達(dá) 7－ 10L/min n 當(dāng)潮氣量及 pH降低時(shí)，須提高呼吸次數(shù) n 為避免 autoPEEP需降低呼吸頻率 n 調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的 pH和 PaCO2 n 避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的 autoPEEP n 由于 CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（＞ 10L/min）吸呼（ I∶E）比 n 吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 n 呼氣時(shí)間取決于吸氣時(shí)間及呼吸頻率 n 呼氣時(shí)間通常應(yīng)比吸氣時(shí)間長(zhǎng)（如 I∶E為 1∶2） n 若因正壓通氣反應(yīng)所致血壓下降或出現(xiàn) autoPEEP，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)） n 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高 PaO2 n I ∶E反比（ I∶E＞ 1∶1）通氣幾乎無效 n 當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及 autoPEEP 吸氣流速n 容量控制 /輔助通氣時(shí) n 如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于 40升 /分 n 如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要 n 根據(jù)病人吸氣力量的大小　和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至 40－ 100升 /分 n 壓力控制通氣時(shí) n 由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定 n 最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制 氧濃度 （ FIO2） n 機(jī)械通氣起始時(shí) FIO2為 n 用脈搏氧飽和度儀或血?dú)夥治稣{(diào)整 FIO2 n 如果不能將 FIO2降至 ，表明存在分流（肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流） 呼氣末正壓 （ PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Continuous positive pressure ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing)呼氣末正壓 （ PEEP）n 維持肺泡不萎陷 n 增加功能殘氣量 n 減少肺內(nèi)分流 n 提高肺順應(yīng)性 呼氣末正壓 （ PEEP）n 在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用 PEEP可提高氧合 n 在急性呼吸功能衰竭時(shí)肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時(shí)，至少應(yīng)用 3－5cmH2O的 PEEPn 在疾病過程中（如 ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性 呼氣末正壓 （ PEEP）n 最佳 PEEPn 調(diào)節(jié) PEEP可取得預(yù)期的氧合 n 按壓力 容量曲線下拐點(diǎn)以上 2－ 3cmH2O水平設(shè)置PEE