【正文】 變的肺泡過度擴(kuò)張 ， 產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷 。 * 呼吸機(jī)的運(yùn)行過程中 ， 應(yīng)根據(jù) PaCO２ 和 pH 以及自主呼吸的情況 ， 隨時(shí)調(diào)整呼吸頻率 。 * 靈敏度設(shè)置：低于吸氣末壓力 2 cm H２ O。 27 五 、 流速率 （ Flow rate） 流速率 ：即釋出 VＴ的速度 (L/分 )。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的 R R 以及較小的 VＴ等情況 (ARDS)時(shí)。這是最為常用的流速波類型 。 ① 較短的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張大部分順應(yīng)性較好的肺泡 ， 以減少死腔； ② 如果吸氣時(shí)間較長 ， 則可能增加平均氣道壓力 ， 而影響血流動力學(xué) 。 34 吸氣時(shí)間延長 ， I： E 相反比例可增加平均氣道壓力 （ MAP） ， MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加 ， 使肺泡復(fù)原 ， 功能殘氣量增加 ，氧合改善 。 * 吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)測順應(yīng)性和阻力 。 1. PEEP 應(yīng)用指征和反指征 * PEEP 預(yù)防和恢復(fù)肺不張 , 對長期臥床者適用 。 PEEP 的血流動力學(xué)副作用 ，可適當(dāng)補(bǔ)充血容量來減輕 PEEP 副作用。 * PEEP 應(yīng)以 5 cm H２ O 逐漸下調(diào)，每次調(diào)整 PEEP 后，應(yīng)對氧合作用作恰當(dāng)估價(jià)。 45 CMV、 A/C 和 PCV 均能提供 FVS。 患者吸氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸 。 50 3. CMV 的優(yōu)缺點(diǎn) ： A， CMV 時(shí) ， 患者不能進(jìn)行自主呼吸 ， 有自主呼吸傾向 ， CMV 則抑制患者呼吸努力 。 如果 EVＴ偏離潮氣量 100 ml 以上則需尋找潮氣量喪失的原因 。 53 CMV 和 A/C 的差別： A/C 模式時(shí) ， 患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知 ， 并產(chǎn)生呼吸 。 55 缺點(diǎn) ： A，患者在接受機(jī)械通氣時(shí)，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 ④ 密切監(jiān)測酸 －堿平衡狀態(tài) ， 如有過度通氣 ， 可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式 ， 如用 IMV， SIMV 或 PSV 等 。 ? C， 呼吸肌萎縮的可能性較小 。 ? ② 吸氣峰壓 （ PIP） ： PIP在容量 －切換的呼吸機(jī)中變化較大 ， 可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變 ? ③ 強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量 。 ? ② 患者通氣適當(dāng) ， 但因氣道水腫或阻塞 ，如：睡眠呼吸暫停綜合征 （ OSAS)， 需要維持人工氣道 。 這時(shí)應(yīng)改用其它通氣模式 ， 如 PSV， SIMV 或 A/C。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí) ， 只有自主呼吸得到壓力支持 ， 故萬一發(fā)生呼吸暫停 ， 患者會得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持 。 ? F， PSV 模式通氣時(shí) ， 平均氣道壓力較低 ， 這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式 70 ? PSV 的缺點(diǎn) ： ? A， VＴ為多變的 ， 因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。 ? ② 呼吸機(jī)管道接口松動造成漏氣 。 肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力 。 76 ? 3. PCV 的優(yōu)缺點(diǎn)： ? 優(yōu)點(diǎn)： ? ① ARDS時(shí)肺順應(yīng)性的降低 ， 肺內(nèi)分流增加 ，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量 ， 造成較高的 PIP（ 吸氣峰壓 ） 、肺內(nèi)氣體分布不均 、 造成肺部氣壓傷 。 ③ 監(jiān)測 PIP， PIP 應(yīng)等于所用的 PC 水平加 PEEP。 80 3. PC － IRV 的優(yōu)缺點(diǎn) ARDS： 肺表面活性物資缺乏 ， 肺彌漫性病變呈分布不均改變 ， 各肺單元阻力和順應(yīng)性變化多端 。 83 應(yīng)用 PC － IRV的注意事項(xiàng)： ① 適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)心輸出量以及血流動力學(xué) 。 ② 增加通氣 （ PaCO２ ） * 如有呼酸 ， 需增加通氣量 ， 可適當(dāng)升高吸氣壓力或增加呼吸頻率 。 PEEP i增加 ， 需注意血流動力學(xué)改變 。 86 九 、 強(qiáng)制每分鐘通氣 （ Mandatory Minute Ventilation， MMV） 1. 定義 ：強(qiáng)制每分鐘通氣 （ MMV） 是呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的某一恒定的每分鐘通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療 。 此外 ， 應(yīng)用 MMV 可能忽視對患者的監(jiān)護(hù) 。 ⑤ 為避免氣管插管或切開 ， 而提供通氣支持 。 B， 給予通氣支持局限 。 ? 如將 VPV 和 PPV 這兩大類通氣 ， 分別就通氣 /灌注比值 、 患者和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性 、 氣壓傷的危險(xiǎn)性和通氣保障等四個(gè)方面進(jìn)行比較 ， PPV 在前三個(gè)方面占明顯優(yōu)勢 ，而 VPV 僅在通氣保障方面處于有利地位 。 98 ? 機(jī)械通氣的策略發(fā)生改變 ， 主要有： ? ① 通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如 VＴ 5～ 12 ml/kg。 ? * 通過應(yīng)用較小的潮氣量 ， 通常小于 10－ 15 ml/kg 的傳統(tǒng)機(jī)械通氣支持所應(yīng)用的 VＴ ， 而使氣道壓力降低 ， 避免肺泡的過度膨脹 。 103 ?一 、 通氣壓力的監(jiān)護(hù) ? 氣 道 壓 力 的 監(jiān) 測 包 括 吸 氣 峰 壓 （ P e a k Inspiratory Pressure， PIP） ， ? 呼氣末正壓 (PEEP)， ? 平均氣道壓力 （ Paw） 、 ? 暫停壓： （ Pause pressure） ：又稱吸氣平臺壓（ P plat） ， ? 內(nèi)源性 PEEP（ AutoPEEP） 等 。 ? 通氣頻率 、 吸氣時(shí)間 、 PIP、 PEEP、 內(nèi)源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw。 PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān) ，也可見于張力性氣胸等 ， 其原因： ? ① 氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水 ， 氣道中分泌物增加 ， 氣管插管或切開管進(jìn)入右主支氣管 ， 氣囊脫落到管口 ， 支氣管痙攣等 。 ? 未設(shè)置 PEEP 的患者 ， 如氣道阻塞性疾病 ，由于呼氣時(shí)間短于肺恢復(fù)到平衡容量所需要的時(shí)間 ， 或氣流受阻 ， 肺泡壓在整個(gè)呼氣過程中都保持正壓 ， 肺泡壓不能象正常人一樣恢復(fù)到零 。 112 ? 2. 呼氣氣流限制 ： COPD 和重癥哮喘，由于肺實(shí)質(zhì)破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時(shí)發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。 115 ? （ 四 ） PEEPi 的處理 ? 通過調(diào)節(jié)通氣機(jī)來糾正 PEEPi： ? ① 設(shè)置呼氣時(shí)間在較長水平 ， 使肺臟能在下一次呼吸之前 ， 回到其靜止容量； ? ② 降低通氣機(jī)的呼吸頻率或潮氣量 ， 增加吸氣流速率 ， 使吸氣時(shí)間減少 ， 并能給予患者以較理想的潮氣量； ? ③ 撒除已設(shè)置的 PEEP， 這樣總的 PEEP 可降低； ? ④ 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑減輕呼氣氣流的阻塞 。 117 ? 如使用的外源性 PEEP 太大，或患者并無氣流受阻，則外源性 PEEP 將加劇患者的動態(tài)充氣過度，并可使病情惡化。 ? 這些報(bào)警裝置對保證適當(dāng)?shù)姆闻萃夂苡袃r(jià)值 ， 尤其對呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用 。 ? 當(dāng)呼出容量高于所設(shè)置的參數(shù)時(shí) ， 呼吸機(jī)會報(bào)警 。 此時(shí)需調(diào)整吸呼比例 ， 增加吸氣流速率 。 ? 也可根據(jù)所測定的 PEEPi 來決定 PEEP， 通常 PEEP 為 70 － 80％的 PEEPi。 ? 所應(yīng)用正壓如小于臨界關(guān)閉壓 ， 也不會影響呼氣末的肺容量 。 ? 另外如不注意 PEEPi， 那麼可導(dǎo)致肺順應(yīng)性計(jì)算發(fā)生錯(cuò)誤 ， 故在測定靜態(tài)和動態(tài)順應(yīng)性時(shí) ， 應(yīng)該應(yīng)用總的 PEEP。 ? 內(nèi)源性 PEEP的形成原因： ? ： ? ① 呼吸道對氣流的阻力增加 ， COPD 、 哮喘等氣流阻塞的患者 ， 由于支氣管痙攣 、 分泌物增多等原因 ， 肺泡氣排空受阻 ， 呼氣不能充分完成 。 ?吸氣壓力降低的常見原因?yàn)?： 患者與呼吸機(jī)的連接 管道脫落或漏氣 。 107 ? 4. 氣道壓力的監(jiān)測和限制 （ 1） 高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓 （ PIP） 高 10 cm H２O的水平上 。 105 ? 2. 平均氣道壓力 （ Paw） ：為單個(gè)呼吸周期中的平均壓力 ， Paw 與氧合程度以及血流動力學(xué)監(jiān)測相關(guān) 。 ? 2. PHC 的缺點(diǎn)： ? ① 高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒 ， 引起腦血管擴(kuò)張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高； ? ② 引起外周血管擴(kuò)張 、 心肌收縮力降低 、 心輸出量減少和血壓下降； ? ③ 清醒患者難以耐受 PHC。 ? ⑤ 減少強(qiáng)制通氣 ， 促進(jìn)機(jī)械通氣和自主呼吸協(xié)調(diào)和配合 。 ? 系統(tǒng)性氣栓塞為肺泡破裂后 ， 氣體進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng) ， 并經(jīng)體循環(huán)到達(dá)其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞 （ 如腦栓塞 ， 冠狀動脈栓塞等 ） 。 96 ? 十一 、 通氣模式的合理選用 ? 通氣模式多種多樣 ， 基本上分為兩大類型：容積預(yù)置通氣 （ Volume Preset Ventilation， VPV） 和壓力預(yù)置通氣 （ Pressure Preset Ventilation， PPV） 。 B， 用于監(jiān)護(hù)病房 ， 術(shù)后復(fù)蘇和急診室 ， 可作為家用呼吸機(jī)和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人時(shí)使用 。 ③ 對有睡眠呼吸暫停的患者 ， 給予患者夜間通氣支持 。 88 3. MMV 的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn) ：使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到部分通氣支持 ， 直到撤離呼吸機(jī) ， 并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO２ 。 ④ 監(jiān)測血流動力學(xué)變化 ， 保證組織有適當(dāng)?shù)难豕?。 * 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的呼吸頻率或 I： E比例 ， 使 PEEP i 增加 。 呼吸頻率增加 ， 呼吸時(shí)間則縮短 ， 使氣體在肺泡內(nèi)陷閉并形成內(nèi)源性 PEEP。 82 4. PC － IRV 的具體實(shí)施 呼吸機(jī)設(shè)置如下： ① FiO２ 為 ； ② I： E 比例為 1： 1 ； ③ 調(diào)節(jié)吸氣壓力 （ 壓力控制水平 ） ， 使潮氣量達(dá)10 － 12 ml/kg， PC 為 1/2 1/3 的 PIP， 一般應(yīng)用較低的壓力試圖獲得較大的 VＴ 、 每分鐘通氣量和合宜的 PaCO２ ； 肺順應(yīng)性較差 ， 可試用較小的 VＴ 。 PCV 通氣能通過控制吸氣壓力來獲得理想的潮氣量 ， 使 PIP 降低 ， 減少肺氣壓傷的可能性 。 ② EVＴ和每分鐘通氣量：任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會導(dǎo)致 EVＴ的變化 。 ? * 通過控制氣道壓力 ， 調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VＴ 。但 PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣 ， 自身觸發(fā)的呼吸 ， 也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持 (壓力輔助 /控制通氣模式 )。其原因有： ? A 患者方面 ? ① 肺順應(yīng)性下降：胸膜腔疾患 ， 肺浸潤性病變； ? ② 氣道阻力的增加：氣道狹窄 ， 支氣管痙攣 ， 氣管分泌物增多； ? ③ 呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要； ? ④ 通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量 。 ? D， 對 PaCO２ 和酸堿平衡的控制較好 。 ? * 氣流是以減速波的形式所釋出 。 65 ? 4. CPAP 時(shí)的監(jiān)護(hù) ： ? ① 呼吸頻率 （ RR） ： RR 應(yīng)少于 25 次 /分 。 ? 區(qū)別為 CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而 PEEP 也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時(shí)也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如： A/C， SIMV， PSV 等）。 60 ?4. 應(yīng)用 SIMV 的監(jiān)護(hù)： ? ① 呼吸頻率：如呼吸頻率增加 ， 應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量 ， 一般來說 ， 自主呼吸的潮氣量應(yīng)為 5 － 8 ml/kg。 58 ? 3. SIMV 優(yōu)缺點(diǎn)： ? 優(yōu)點(diǎn)： ? A， SIMV 能與自主呼吸相配合 ， 可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能 ， 防止呼吸 “ 重疊 ” ， 患者自覺舒服 ， 能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥 ， 如氣壓傷 。 調(diào)節(jié)流速率滿足吸氣需要 。 但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度 ， 患者所作的呼吸功可相當(dāng)少 。 *患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量 。 51 4. 應(yīng)用 CMV 時(shí)的監(jiān)護(hù)： ① 吸氣峰壓 （ Peak inspiratory pressure， PIP） ：容量切換的通氣中 ， PIP 是經(jīng)常變化的 ， PIP 將隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化 。 ④ 心肺功能儲備耗竭 ， 如循環(huán)休克 ， 急性肺水腫 ， ARDS） 時(shí) ， 應(yīng)用 CMV可減輕心肺負(fù)荷 。 除 CMV、 A/C 和單一的 PCV 外 ， 所有的模式均能提供 PVS。 *不需患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出 CO２ 。 *高水平 PEEP 將過度擴(kuò)張肺泡 ， 造成肺毛細(xì)血管床的明顯壓迫 ， 增加死腔 ， 并且加重高碳酸血癥 。 39 2.