【正文】 點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（四）執(zhí)行 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實施依從性監(jiān)管與改進活動。評價要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求；評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 》、 《 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 》 、 《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2023版） 》 的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。評價要素與方法 （二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達標(biāo)。評價要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 》 。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。評價要素與方法 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《 醫(yī)用氧艙使用證 》 及 《 醫(yī)用氧艙備案表》 。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、 《醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。評價要素與方法 （四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全評價要素與方法 相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn) 》 中的要求。評價要素與方法 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。評價要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。評價要素與方法 （三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類 ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。評價要素與方法 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（七）推進電子病歷，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進評價要素與方法 一、護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持， 具體措施落實到位。（二） 執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護理管理組織體系， 逐步建立 護理垂直管理體系 ，按照 《 護士條例 》 的規(guī)定，實施護理管理工作。評價要素與方法 （三）建立護士崗位責(zé)任制，推行 責(zé)任制整體護理工作模式 ，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。（四）實行護理 目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確 ，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。考評實例： 5． 3． 3． 1 實施 “以病人為中心 ”的 整體護理 ，為患者提供 適宜 的護理服務(wù)。（ ★ ）考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．根據(jù) “以病人為中心 ”的 整體護理 工作模式，制定 實施方案 ，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。2． 依據(jù)患者需求制定護理計劃 ，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 合患者實際情況實施 “以病人為中心 ”的護理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行 定期檢查， 對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?？荚u實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并對各科室落實情況 有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。評價要素與方法 二、護理人力資源管理（一）有護士管理 規(guī)定、 崗位 職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（二）護士人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致， 有護理單元護士的 配置原則， 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者 特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源 實行彈性調(diào)配。評價要素與方法 （四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度 ，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（五）有護士 在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。評價要素與方法 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)， 有質(zhì)量可追溯機制 。（二）依據(jù) 《 護士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則 》 、 《 臨床護理實踐指南（2023版） 》評價要素與方法 等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實施責(zé)任制 整體護理，責(zé)任護士 全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)， 為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（五） 有危重患者護理常規(guī)， 密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。評價要素與方法 （六） 遵照醫(yī)囑 為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（七） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（八） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（九） 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。評價要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。（十二）按 照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 書寫護理文件。（十三）建立 護理查房、護理會診和護理病例討論 制度。評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的 保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的 目標(biāo)和內(nèi)涵 ，相關(guān)管理人員 知曉率 ≥80%，護理人員知曉率 100%。評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專業(yè) 特點，有 細(xì)化、量化 的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。2． 定期聽取患者 及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3．考評激勵機制體現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。評價要素與方法 4． 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 ≥50%?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效， 效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 100%。2．患者與醫(yī)護人員 滿意度高。評價要素與方法 四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（二）有 主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的 成因分析及改進機制。（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒 /墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。評價要素與方法 （五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的 應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。評價要素與方法 （二）有 消毒供應(yīng)中心 （室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有 新生兒室 護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它 特殊護理單元 的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第六章 醫(yī)院管理評價要素與方法 一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得 《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 ，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院 。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)， 不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。評價要素與方法 （四） 按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制， 實行管理問責(zé)制評價要素與方法 （一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負(fù)責(zé)制，對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金 使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。6． 2． 1． 2醫(yī)院應(yīng)對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（ ★ ）6． 2． 1． 2評價要素與方法 【 Ｃ 】1．集體討論決定 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用 等事項，接受職工監(jiān)督。2． 重大事項實施前 能獲得 職代會通過 ，并在決議中有記載。3． “三重一大 ”事項 按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以 公示 。6． 2． 1． 2評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．多種渠道和方式公開 “三重一大 ”信息，職工知曉率 ≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重員工意見。評價要素與方法 （二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理 問責(zé)制 。（三）各科室、部門責(zé)任明確， 院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃評價要素與方法 （一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)