【正文】 有改進措施。3．職能部門對上述工作進行 督導、檢查、總結、反饋 ，有改進措施。核對時應讓患者或其近親屬 陳述患者姓名 。 第一步： 麻醉實施前：三方按 《 手術安全核查表 》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。九、妥 善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。三、醫(yī)療技術管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務 ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學倫理原則， 技術應用安全、有效。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立 實時監(jiān)測 平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（六） 科主任、護士長與具備資質 的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間 超過 30天的患者，進 行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。（ 5） 單病種過程（核心）質量管理的病種。（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施 ,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理條例 》 處理廢物。十三、 精神科 疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍?？荚u實例： 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 藥品采購 供應管理制度與流程， 有固定的供藥渠道， 由藥學部門統(tǒng)一采購供應。（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合 《 病理科建設與管理指南（試行） 》 要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。評價要素與方法 （五）開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效 )的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。評價要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復用操作規(guī)范 》 。評價要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 等有關法規(guī)、規(guī)范。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。評價要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（四）有護理風險防范措施，如跌倒 /墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。3． “三重一大 ”事項 按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以 公示 。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制， 實行管理問責制評價要素與方法 （一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金 使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。2．患者與醫(yī)護人員 滿意度高。評價要素與方法 （六） 遵照醫(yī)囑 為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（ ★ ）考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．根據 “以病人為中心 ”的 整體護理 工作模式，制定 實施方案 ，體現護理人員工作中的責任制。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。評價要素與方法 （二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實 《 中華人民共和國獻血法 》 、 《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行） 》 和《 臨床輸血技術規(guī)范 》 等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。評價要素與方法 （五）醫(yī)師、藥師、護士按照 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效， 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。評價要素與方法 （四）嚴格執(zhí)行 《 導管 相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 》 、 《 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行） 》等文件，對 呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（七） 建立麻醉科與輸血科 的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理 安全用血 。（ 1） 住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南， 規(guī)范 臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權， 簽署知情同意書，保護患者安全。（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定 報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。評價要素與方法 七、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一） 評估 有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險， 采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。評價要素與方法 （四）使用 “腕帶 ”作為識別患者身份的標識，主要針對 ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等 重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。2．有投訴管理相關制度及明確的 處理流程。考評實例： 2． 6． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有保障患者合法權益的相關 制度 并得到落實。“120”和 “999” 急救服務標準統(tǒng)一v 北京市出臺 《 北京市院前醫(yī)療急救工作相關標準及規(guī)范 》v 每輛值班救護車要配備 醫(yī)生、護士、司機、擔架員各 1名 等，共分 4大類幾十種 800兆無線手臺“120”和 “999” 急救服務標準統(tǒng)一每個急救站要有 1輛備用救護車 3年以上安全駕駛記錄v 　　急救人員的規(guī)范用語和禁用語v 禁用語，血管都找不到 ”2.“你這人怎么回事，這么不配合 ”3.“趕快給我結費 ”v 價格公示及投訴電話v 須在急救車的 明顯位置粘貼 價格公示v 公布常用的 收費標準v 舉報電話 “12358” v 本醫(yī)療機構的 投訴電話出車時間上要求v到 2023年年底v10秒鐘 內接聽， 2分鐘內 出車v救護車到達現場時間， 中心城區(qū) 15分鐘，郊區(qū) 20分鐘，邊遠山區(qū) 30分鐘v急救呼叫滿足率達到 95%評價要素與方法 崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員 按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應提前告知患者?？荚u實例： 1． 4． 3． 2 評價要素與方法 1． 4． 3． 2 編制各類應急預案。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求制定：一類指標目錄按否定指標設立二類指標目錄按準入指標設立三類指標目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 4大塊，每組按評分指標設立評審資料建立和收集v 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：、準確地反映醫(yī)院工作的全貌，門類齊全、標準化，嚴把資料質量關評審資料建立和收集四條具體關鍵性要求：v 對所有紙質材料統(tǒng)一用 A4紙，不同規(guī)格紙張用 A4紙標襯v 提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處v 提供 照片 和 光盤 等存儲介質的， 一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明　評審資料建立和收集一律要求提供 原件 的五項內容評審資料建立和收集上報材料基本管理方法：，需先經各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整求進行管理，并根據等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。3．平均住院日 ≤12 天?？荚u實例： 1． 4． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。評價要素與方法 （四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（三）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的 績效考評和分配政策， 支持醫(yī)務人員 從事 晚間門診和節(jié)假日門診。3．落實 急會診 制度，保障急危重癥患者得到及時救治。屆時，總床位將達 5000張以上。（三）根據患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。第三章 患者安全目標評價要素與方法 一、確立 查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如 醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等 ）管理。（二）有 手術部位識別標示 制度與 工作流程。評價要素與方法 （二）處方或用藥醫(yī)囑在 轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 總結分析 影響病種實施臨床路徑的的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作 ,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（五） 設置麻醉復蘇室， 以保證病人安全。2．有專人負責設備維護，設備、設施 處于備用完好狀態(tài)。（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案， 鼓勵其主動參與康復治療。評價要素與方法 （三）執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 ， 開展處方點評，促進合理用藥。評價要素與方法 （二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 》 的要求；評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。評價要素與方法 （三）建立護士崗位責任制，推行 責任制整體護理工作模式 ，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。（三）開展優(yōu)質護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。3．考評激勵機制體現 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。（三）由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務， 不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。評價要素與方法 （二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理 問責制 。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（十三）建立 護理查房、護理會診和護理病例討論 制度。（二）護士人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務一致， 有護理單元護士的 配置原則， 有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、 《醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準。評價要素與方法 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求，評價要素與方法 并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度?？荚u實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 4． “基本用藥供應目錄 ”品規(guī)數： 500800 床，西藥應 ≤1000 個品種，中成藥≤200 品種； 800 床以上：西藥 ≤1200 品種，中成藥 ≤300 種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。（四） 為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部 《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準 》 等法規(guī)的要求。（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術能