【正文】 后付費(fèi) ”。有 改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī) 的績(jī)效考評(píng)和分配政策。（二）有預(yù)約診療 工作制度和規(guī)范 ，有操作流程，逐步提高患者 預(yù)約就診比例 。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）承擔(dān) 醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù) 或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù) 。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案， 提高快速反應(yīng)能力。 考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的 協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。（四）根據(jù) 《 統(tǒng)計(jì)法 》 與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?？荚u(píng)實(shí)例 1． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2．護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者 ≥50%。（四） 醫(yī)技科室服務(wù) 能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審資料建立和收集對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來(lái)區(qū)別和排列盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 　　評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題v 常見(jiàn)的五個(gè)記錄和專(zhuān)家不同態(tài)度：5.“編寫(xiě) ”記錄健全組織、明確職責(zé)成立二級(jí)組織：具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類(lèi)、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作v 各專(zhuān)科小組成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集v 　　醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 10個(gè)核心內(nèi)容（一）： 一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) ： 獲得 1個(gè)項(xiàng)目以上 ： 總評(píng)分在前 25名 ： 單項(xiàng)評(píng)價(jià)前 10名 ： 有一起為即為零分 ： 有一起此項(xiàng)零分 醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 10個(gè)核心內(nèi)容（二）： 增加 50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn) 3個(gè)月預(yù)約 、市表彰： 202 202 2023年三個(gè)年度 1次以上 ： 大于 95%評(píng)價(jià)要素與方法 重要說(shuō)明與標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)院 向含有多個(gè)社區(qū) 的地區(qū) (人口一般在數(shù) 十萬(wàn)左右 )提供醫(yī)療為主 預(yù)防、保健 服務(wù) 教學(xué)和科研 任務(wù)的 綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)要素與方法 本標(biāo)準(zhǔn)中， “縣醫(yī)院 ”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 疾病譜特點(diǎn)的 疑難病救治及危急重癥患者搶救 能力，承擔(dān)對(duì) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)第一章 醫(yī)院功能任務(wù)評(píng)價(jià)要素與方法 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模?？荚u(píng)實(shí)例： 1． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) ≥50%。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）按照 《 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、 《 國(guó)家基本藥物處方集 》 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合 理使用?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位 ≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者 ≥90%。考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 5． 醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。評(píng)價(jià)要素與方法 四、 應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的 應(yīng)急預(yù)案 。 (★ ） 考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果 制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案， 明確應(yīng)對(duì) 不同突發(fā)公共事 件 的標(biāo)準(zhǔn) 操作程序 。（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。 提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者 有效就診。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可 先搶救后付費(fèi) ，保障患者 獲得連貫 醫(yī)療服務(wù)。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（三）保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊?知情同意。2．醫(yī)務(wù)人員 尊重患者的知情選擇權(quán)利 ，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。3．有明確的 投訴處理時(shí)限 并得到嚴(yán)格執(zhí)行。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的 程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并查對(duì)方法正確 ，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有 成效 。五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1 有手術(shù) 安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制度與流程。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。（二）有跌倒、墜床等 意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)要素與方法 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。評(píng)價(jià)要素與方法 （五） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員 能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。實(shí)例： 4． 3． 5． 1 實(shí)行 高風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制度。（五）對(duì)實(shí)施 手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “分級(jí)管理 ”和“準(zhǔn)入制 ”， 定期進(jìn)行技術(shù)能力 評(píng)價(jià)與 “再授權(quán) ”機(jī)制。3．有主管部門(mén)監(jiān)管。（三） 由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計(jì)劃 /方案的適宜性，并記入病歷。（三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與 選評(píng)價(jià)要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。（ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。七、 麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格 分級(jí)授權(quán) 管理 制度與規(guī)范 ，有定期能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?？荚u(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科 布局 、 設(shè)備設(shè)施、人力資源 配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 》 、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍， 為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（六）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果， 按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。2． 定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況， 85％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于 10～ 15 日， 定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 ，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（五）開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 》 中的要求。評(píng)價(jià)要素與方法 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。2． 依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃 ，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度 ，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（七） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。2．有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的 保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。評(píng)價(jià)要素與方法 四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（三）有 新生兒室 護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。6． 2． 1． 2醫(yī)院應(yīng)對(duì) 重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。2． 重大事項(xiàng)實(shí)施前 能獲得 職代會(huì)通過(guò) ，并在決議中有記載。第六章 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)要素與方法 一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 ，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院 。（三）有護(hù)理不良事件的 成因分析及改進(jìn)機(jī)制。評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專(zhuān)業(yè) 特點(diǎn)，有 細(xì)化、量化 的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。（九） 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。評(píng)價(jià)要素與方法 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 有質(zhì)量可追溯機(jī)制 。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行 定期檢查， 對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)要素與方法 一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持， 具體措施落實(shí)到位。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門(mén)。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（四）開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。評(píng)價(jià)要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度， 定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。（可選，縣醫(yī)院為必選）考評(píng)實(shí)例： 4． 15． 2． 1 有 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。