王吉善解讀辦法三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(xxxx0507杭州)(完整版)
【正文】 、臨床 指南（ 和單病 》的要 量管理 立符合 續(xù)改進(jìn) 新生兒病室。第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)五、臨床醫(yī)學(xué)教育? 六、科研及其成果? 照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥 劃 處 方集 療機(jī) 醫(yī)療機(jī) 置規(guī) 品使用 定位 有關(guān)規(guī) 求 ，規(guī)范醫(yī)物 和醫(yī) 》及 構(gòu)設(shè) 構(gòu)藥 劃的 管理 和要 定處方行為，確 根據(jù)《中 物得到 民共和 （三） 保 優(yōu)基本藥 華人 先合理使和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律 （七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定 、應(yīng)急管理 核心標(biāo)準(zhǔn) 1?息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。等級證書的有效期與評審周期相同。第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前 3個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報(bào)告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目?！?在使用標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法上 采用審核自查報(bào)告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價(jià)與周期性評價(jià)及專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法。第十五條 醫(yī)院評審周期為 4年。 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)?（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；?（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；?（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；?（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。違規(guī)處理第四十九條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng) 撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識 ：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請?jiān)u審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第三章 患者安全? 一、確立查對制度，識別患者的身份 核心標(biāo)準(zhǔn) 1? 二、 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之 間有效溝通的程序、步驟? 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 核心標(biāo)準(zhǔn) 1? 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求、特殊藥物的管理，提高用藥安全 配置有效、 便? 五 按照 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確捷的 六、臨 設(shè)備 和設(shè)施， ”報(bào)告制度 生提供必需的保障與? 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生? 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 核心標(biāo)準(zhǔn) 1? 十、患 者參與醫(yī)療安全? 手衛(wèi)生 床 “危急值 為執(zhí)行手衛(wèi)（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上與持 主持與負(fù)責(zé)。 .。 病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)? 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測立 據(jù)《護(hù) 理組 織 、《 ? 一、確院 級護(hù)理 理人力 》、《用 床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行（二）依 護(hù)理管 士條例》 體系 護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)?分 二、護(hù) 指導(dǎo)原則 資源管 基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常?臨 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試?病 四、護(hù)理安全管理 礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí) 到位。（一）用 “病人為中心 ”的服務(wù)理念，從 “病人 ”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（ ★ 重點(diǎn)）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按 “ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表 ” 的要求分類）。DRGsPPS（ ……Prospective PaymentSystem）為 “按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制 ”，即對各 DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。認(rèn)真自查按照章節(jié)對照細(xì)則找準(zhǔn)問題限時(shí)整改分解到科認(rèn)真自查提出方案責(zé)任到人寫好申請報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確符合要求文字描述層次清楚詳實(shí)可靠實(shí)事求是語言規(guī)范表述正確小結(jié)領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與；學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、把握細(xì)則；借助外力、內(nèi)增活力；上下聯(lián)動、自查自改；打好基礎(chǔ)、抓住關(guān)鍵；積極應(yīng)對、重在平
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