【正文】 （ 5） 單病種過程（核心）質量管理的病種?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。評價要素與方法 患者安全，建立 “非計劃再次手術 ”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（二）實行患者 麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度， 制定 治療計劃 /方案 ，風險評估結果與訪視情況 記錄在病歷中。（四）實施手術安全核查，麻醉操作的 全過程必須記錄于病歷 /麻醉單中。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（七） 建立麻醉科與輸血科 的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理 安全用血 。評價要素與方法 八、 重癥醫(yī)學管理 與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行） 》 的基本要求。（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。實行 “危重程度評分 ”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。（ ★ ）考評實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．重癥醫(yī)學科 布局合理 ，病房 配置設備設施 符合 《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行） 》 的基本設備要求?？荚u實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1． 重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。3． 信息系統(tǒng)有支持 醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。評價要素與方法 （四）嚴格執(zhí)行 《 導管 相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 》 、 《 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行） 》等文件，對 呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。九、 感染性疾病 管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行 《 傳染病防治法 》 、 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范評價要素與方法 傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施 ,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理條例 》 處理廢物。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的 培訓 ， 做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。評價要素與方法 （二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成質量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理評價要素與方法 念、 中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與 安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。評價要素與方法 （二）康復治療人員應具備相應的 資質 ，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。（四）定期對康復訓練效果進行評估。（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效， 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。十三、 精神科 疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。評價要素與方法 （五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。評價要素與方法 十四、 藥事和藥物 使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部 “二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準 ”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。采購抗菌藥物品種原則上不超過 35種 。有相關規(guī)章制度和程序， 規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。評價要素與方法 （五）醫(yī)師、藥師、護士按照 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（七） 藥劑科配設臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。考評實例： 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 藥品采購 供應管理制度與流程， 有固定的供藥渠道， 由藥學部門統(tǒng)一采購供應。3． 醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準?？荚u實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況， 每年至少兩次，無違規(guī)采購。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜， 無違規(guī)采購。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合 《 醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法 》 ，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗服務。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢驗結果。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。評價要素與方法 十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合 《病理科建設與管理指南（試行） 》 的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合 《 病理科建設與管理指南（試行） 》 要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。評價要素與方法 （六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。評價要素與方法 （二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實 《 中華人民共和國獻血法 》 、 《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行） 》 和《 臨床輸血技術規(guī)范 》 等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。評價要素與方法 （五）開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效 )的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署 “輸血治療同意書 ”。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（四）執(zhí)行 《 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。評價要素與方法 （二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（四）血液透析機與水處理設備符合要求。評價要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復用操作規(guī)范 》 。評價要素與方法 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《 醫(yī)用氧艙使用證 》 及 《 醫(yī)用氧艙備案表》 。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。評價要素與方法 （四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。評價要素與方法 （六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。評價要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 等有關法規(guī)、規(guī)范。評價要素與方法 （三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（五）采用疾病分類 ICD10與手術操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（七）推進電子病歷，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。（二） 執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護理管理組織體系， 逐步建立 護理垂直管理體系 ，按照 《 護士條例 》 的規(guī)定，實施護理管理工作。（四）實行護理 目標管理責任制、崗位職責明確 ，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。（ ★ ）考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．根據(jù) “以病人為中心 ”的 整體護理 工作模式，制定 實施方案 ，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 合患者實際情況實施 “以病人為中心 ”的護理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。評價要素與方法 二、護理人力資源管理（一）有護士管理 規(guī)定、 崗位 職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者 特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源 實行彈性調配。（五）有護士 在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。（二）依據(jù) 《 護士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 》 、 《 臨床護理實踐指南（2023版） 》評價要素與方法 等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（四）實施責任制 整體護理，責任護士 全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責， 為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。評價要素與方法 （六） 遵照醫(yī)囑 為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（八） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。評價要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十二）按 照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 書寫護理文件。評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院優(yōu)質護理服務 規(guī)劃、目標及實施方案。3．有優(yōu)質護理服務的 目標和內涵 ，相關管理人員 知曉率 ≥80%，護理人員知曉率 100%。2． 定期聽取患者 及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。評價要素與方法 4． 優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 ≥50%。2．患者與醫(yī)護人員 滿意度高。（二）有 主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（四）有護理風險防范措施，如跌倒 /墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（六）有緊急意外情況的 應急預案和處理流程，有培訓與演練。評價要素與方法 （二）有 消毒供應中心 （室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務需要，設置其它 特殊護理單元 的護理質量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。評價要素與方法 （四） 按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制， 實行管理問責制評價要素與方法 （一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金 使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（ ★ ）6． 2． 1． 2評價要素與方法 【 Ｃ 】1．集體討論決定 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用 等事項，接受職工監(jiān)督。3． “三重一大 ”事項 按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以 公示 ?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并相關事項應充分征求并尊重員工意見。（三）各科室、部門責任明確， 院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃評價要素與方法 （一）醫(yī)院的功能與任務，符合