【正文】 （三）各科室、部門責任明確， 院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。3． “三重一大 ”事項 按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以 公示 。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制， 實行管理問責制評價要素與方法 （一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金 使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。評價要素與方法 （二）有 消毒供應中心 （室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（四）有護理風險防范措施，如跌倒 /墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。2．患者與醫(yī)護人員 滿意度高。2． 定期聽取患者 及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務。評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務 規(guī)劃、目標及實施方案。評價要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。評價要素與方法 （六） 遵照醫(yī)囑 為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（二）依據(jù) 《 護士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 》 、 《 臨床護理實踐指南（2023版） 》評價要素與方法 等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者 特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源 實行彈性調(diào)配。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。（ ★ ）考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．根據(jù) “以病人為中心 ”的 整體護理 工作模式，制定 實施方案 ，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。（二） 執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護理管理組織體系， 逐步建立 護理垂直管理體系 ，按照 《 護士條例 》 的規(guī)定，實施護理管理工作。（五）采用疾病分類 ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。評價要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權(quán)責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。評價要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復用操作規(guī)范 》 。評價要素與方法 （二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。評價要素與方法 （五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效 )的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實 《 中華人民共和國獻血法 》 、 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 》 和《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。評價要素與方法 （二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 《 病理科建設與管理指南（試行） 》 要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合 《 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法 》 ，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗服務?？荚u實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度的執(zhí)行情況， 每年至少兩次，無違規(guī)采購?？荚u實例： 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 藥品采購 供應管理制度與流程， 有固定的供藥渠道， 由藥學部門統(tǒng)一采購供應。評價要素與方法 （五）醫(yī)師、藥師、護士按照 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。采購抗菌藥物品種原則上不超過 35種 。評價要素與方法 （五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。十三、 精神科 疾病的管理與持續(xù)改進（可選）（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效， 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。評價要素與方法 （二）康復治療人員應具備相應的 資質(zhì) ，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。評價要素與方法 （二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施 ,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理條例 》 處理廢物。評價要素與方法 （四）嚴格執(zhí)行 《 導管 相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行） 》 、 《 導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行） 》等文件，對 呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行?？荚u實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1． 重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（七） 建立麻醉科與輸血科 的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血，合理 安全用血 。（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的 全過程必須記錄于病歷 /麻醉單中。評價要素與方法 患者安全，建立 “非計劃再次手術(shù) ”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（ 5） 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（ 1） 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。評價要素與方法 （六）手術(shù)的 全過程情況 和 術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中； 手術(shù)切除組織必須做病理學檢查 ，明確術(shù)后診斷。（二）實行患者病情評估與 術(shù)前討論 制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和 手術(shù)方案 ，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。（六） 科主任、護士長與具備資質(zhì) 的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間 超過 30天的患者，進 行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南， 規(guī)范 臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。評價要素與方法 （五）醫(yī)院 定期 進行 臨床路徑 管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者 滿意度調(diào)查 。2．科室將住院時間 超過 30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄 。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立 實時監(jiān)測 平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。 在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)， 簽署知情同意書，保護患者安全。實例： 4． 3． 5． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況， 定期更新授權(quán)項目 。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務 ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學倫理原則， 技術(shù)應用安全、有效。（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定 報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù) 改進方案 ，并組織實施。（二）主動 邀請患者參與 醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。九、妥 善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。評價要素與方法 七、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一） 評估 有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險， 采取措施防止意外事件的發(fā)生。評價要素與方法 （一） 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似） 藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的 使用與管理規(guī)章制度 ；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品 如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識?？荚u實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照 “手術(shù)風險評估 ”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 第一步： 麻醉實施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。評價要素與方法 三、確立 手術(shù)安全核查制度 ，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進措施 。核對時應讓患者或其近親屬 陳述患者姓名 。評價要素與方法 （四）使用 “腕帶 ”作為識別患者身份的標識，主要針對 ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等 重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。（六）落實創(chuàng)建 “平安醫(yī)院 ”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二） 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。3．職能部門對上述工作進行 督導、檢查、總結(jié)、反饋 ，有改進措施。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的 處理流程。建立健全投訴檔案， 規(guī)范投訴處理程序。（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。2．職能部門對上述工作進行 督導、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進措施。考評實例： 2． 6． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān) 制度 并得到落實。v現(xiàn)代化門急診外科大樓高 19層 .v新城區(qū)的徐州市中心醫(yī)院分院設置2023張床位，定位為三級甲等綜合性醫(yī)院，計劃 5年內(nèi)建成。門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗報告自動打印系統(tǒng)， 實行 24小時檢驗報告發(fā)放制度四、各類標牌、流程明白引導五、電子 喊號 系統(tǒng)自動 呼叫六、 設立院長代表協(xié)調(diào)員七、 豐富一站式服務內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務的同時提供 住院病歷復印等醫(yī)療文書許可服務 ，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實施專家 全日制門診 ，滿足了 路遠患者的就醫(yī) 需求，使患者診療的 連續(xù)性 得到保障九、實施周末專家門診，同時 采取免掛號費的優(yōu)惠舉措 ， 引導病人 周日就診十、開設 幾十余種專病門診 ，實行專病專治十一、為 慢性病患者或復診患者提供免費處方服務十二、增設 名專家會診中心和 VIP門診 ，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求評價要素與方法 （二）公開醫(yī)療服務 收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下 實行彈性工作制， 提前半小時上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程 :二、在增加工作單元的同時實行 大型檢查錯時制 :v上午 7時 30分 ~8時 30分和下午時間主要為住院病人服務v上午 8時 30分后主要為門診病人服務v公示服務、限時服務、預約服務評價要素與方法 （三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院 應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。