【正文】 CompanyLOGO醫(yī)院管理核心課程醫(yī)院管理核心課程 未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表 醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法核心內(nèi)容操作方法深度演練深度演練 王健康王健康群英顧問(wèn)授課大綱評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審資料的主要依據(jù)評(píng)審資料目錄的編制評(píng)審資料建立和收集評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題評(píng)審章節(jié)編撰概述評(píng)審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)六個(gè)的重點(diǎn)4個(gè)靈活性重點(diǎn)考核第一章 醫(yī)院功能任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者安全目標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審資料的主要依據(jù)來(lái)源于衛(wèi)生部二三 級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版） 評(píng)審資料目錄的編制v 主要包括二部分： 的基礎(chǔ)資料目錄 的醫(yī)院評(píng)審資料目錄v 科室的資料目錄主要為二部分：具體要求： 提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引　　評(píng)審資料目錄的編制v臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：評(píng)審資料目錄的編制崗位職責(zé)技術(shù)水平 實(shí)施情況制度落實(shí)的記錄科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等評(píng)審資料目錄的編制二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：v 科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整v 醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類(lèi)更細(xì)化，條目更清晰。作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類(lèi)指標(biāo)要求制定：一類(lèi)指標(biāo)目錄按否定指標(biāo)設(shè)立二類(lèi)指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立三類(lèi)指標(biāo)目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 4大塊，每組按評(píng)分指標(biāo)設(shè)立評(píng)審資料建立和收集v 創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌，門(mén)類(lèi)齊全、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)評(píng)審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：v 對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用 A4紙，不同規(guī)格紙張用 A4紙標(biāo)襯v 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處v 提供 照片 和 光盤(pán) 等存儲(chǔ)介質(zhì)的， 一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明　評(píng)審資料建立和收集一律要求提供 原件 的五項(xiàng)內(nèi)容評(píng)審資料建立和收集上報(bào)材料基本管理方法：，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫(xiě)移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類(lèi)指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類(lèi)、標(biāo)識(shí)和組卷。評(píng)審資料建立和收集對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來(lái)區(qū)別和排列盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 　　評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題v 常見(jiàn)的五個(gè)記錄和專(zhuān)家不同態(tài)度：5.“編寫(xiě) ”記錄健全組織、明確職責(zé)成立二級(jí)組織：具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類(lèi)、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作v 各專(zhuān)科小組成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集v 　　醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 10個(gè)核心內(nèi)容（一）： 一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) ： 獲得 1個(gè)項(xiàng)目以上 ： 總評(píng)分在前 25名 ： 單項(xiàng)評(píng)價(jià)前 10名 ： 有一起為即為零分 ： 有一起此項(xiàng)零分 醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 10個(gè)核心內(nèi)容（二）： 增加 50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn) 3個(gè)月預(yù)約 、市表彰： 202 202 2023年三個(gè)年度 1次以上 ： 大于 95%評(píng)價(jià)要素與方法 重要說(shuō)明與標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)院 向含有多個(gè)社區(qū) 的地區(qū) (人口一般在數(shù) 十萬(wàn)左右 )提供醫(yī)療為主 預(yù)防、保健 服務(wù) 教學(xué)和科研 任務(wù)的 綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)要素與方法 本標(biāo)準(zhǔn)中， “縣醫(yī)院 ”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 疾病譜特點(diǎn)的 疑難病救治及危急重癥患者搶救 能力，承擔(dān)對(duì) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)第一章 醫(yī)院功能任務(wù)評(píng)價(jià)要素與方法 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能， 可提供 24小時(shí)急危重癥診療 服務(wù)。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）臨床科室診療科目設(shè)置、 人員梯隊(duì) 與診療技術(shù)能力 達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的 二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 。（四） 醫(yī)技科室服務(wù) 能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。考評(píng)實(shí)例： 1． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)， 獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于∶1。3．病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于∶1?？荚u(píng)實(shí)例： 1． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) ≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1％?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．臨床科室主任具有正高職稱(chēng) ≥90%。2．護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者 ≥50%。3．平均住院日 ≤12 天。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定， 實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 工作。（三）將推進(jìn)規(guī)范 診療、臨床路徑 管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）按照 《 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、 《 國(guó)家基本藥物處方集 》 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合 理使用。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。考評(píng)實(shí)例 1． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3． 重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%。4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén) 可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?？荚u(píng)實(shí)例 1． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者 ≥80%。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位 ≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者 ≥90%。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）根據(jù) 《 中華人民共和國(guó)傳染病防治法》 和 《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急條例 》 等相關(guān)法律法規(guī) 承擔(dān)傳染病 的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。（三）開(kāi)展 健康教育、健康咨詢(xún) 等多種形式的 公益性社會(huì) 活動(dòng)。（四）根據(jù) 《 統(tǒng)計(jì)法 》 與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?？荚u(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)?？荚u(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 5． 醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有 應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。 考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的 協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。2．有 信息報(bào)告和信息發(fā)布 相關(guān)制度。3． 應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持?？荚u(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐 總結(jié)分析 ，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能 進(jìn)行評(píng)價(jià) ，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有 新聞發(fā)言人 制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。評(píng)價(jià)要素與方法 四、 應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的 應(yīng)急預(yù)案 。服從指揮調(diào)度， 承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的 緊急醫(yī)療救援任務(wù) 和配合 突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。（二） 建立醫(yī)院應(yīng)急工作 領(lǐng)導(dǎo)小組 ，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院 應(yīng)急管理機(jī)制 。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案， 提高快速反應(yīng)能力。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行 應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的 指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 并有具體措施予以保障?？荚u(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 1． 4． 3． 2 編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。 (★ ） 考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果 制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案， 明確應(yīng)對(duì) 不同突發(fā)公共事 件 的標(biāo)準(zhǔn) 操作程序 。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的 總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及 應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 3．有 節(jié)假日 及 夜間 應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括 人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 等。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）承擔(dān) 醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù) 或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù) 。（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的 調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。評(píng)價(jià)要素與方法 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān) 建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療評(píng)價(jià)要素與方法 衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。（四）根據(jù)政府指令， 接受城市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭(zhēng)達(dá)到二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù)作為院長(zhǎng) 目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度 工作計(jì)劃，有 實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。第二章 醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實(shí)施 多種 形式 的預(yù)約診療與分時(shí)段 服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行 中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療 工作制度和規(guī)范 ，有操作流程，逐步提高患者 預(yù)約就診比例 。（三）有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的 績(jī)效考評(píng)和分配政策， 支持醫(yī)務(wù)人員 從事 晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立與上級(jí) 對(duì)口支援醫(yī)院 以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診 服務(wù)。二、門(mén)診流程管理（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度， 落實(shí)便民措施 ， 減少就醫(yī)等待 ，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員 按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。 提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者 有效就診。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）根據(jù)門(mén)診就診 患者流量調(diào)配 醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）根據(jù) 門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有 改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī) 的績(jī)效考評(píng)和分配政策。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。評(píng)價(jià)要素與方法 三、 急診綠色通道管理（一）合理配置 急診資源 ，配備經(jīng)過(guò) 專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 ，配置急救設(shè)備和藥品，符合 《 急診科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。（二）落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制， 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng) 急診檢診、分診 ，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者， 有效分流非急危重癥 患者。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等