【正文】 （四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理 問(wèn)責(zé)制 。6． 2． 1． 2評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．多種渠道和方式公開(kāi) “三重一大 ”信息，職工知曉率 ≥80%2．相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。2． 重大事項(xiàng)實(shí)施前 能獲得 職代會(huì)通過(guò) ，并在決議中有記載。6． 2． 1． 2醫(yī)院應(yīng)對(duì) 重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)， 不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。第六章 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)要素與方法 一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 ，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院 。（三）有 新生兒室 護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（三）有護(hù)理不良事件的 成因分析及改進(jìn)機(jī)制。評(píng)價(jià)要素與方法 四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效， 效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100%。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專(zhuān)業(yè) 特點(diǎn)，有 細(xì)化、量化 的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的 保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（十三）建立 護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論 制度。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（九） 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（七） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（五） 有危重患者護(hù)理常規(guī)， 密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。評(píng)價(jià)要素與方法 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 有質(zhì)量可追溯機(jī)制 。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度 ，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（二）護(hù)士人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致， 有護(hù)理單元護(hù)士的 配置原則， 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案?？荚u(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況 有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行 定期檢查， 對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2． 依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃 ，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。考評(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1 實(shí)施 “以病人為中心 ”的 整體護(hù)理 ，為患者提供 適宜 的護(hù)理服務(wù)。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行 責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 ，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)要素與方法 一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持， 具體措施落實(shí)到位。評(píng)價(jià)要素與方法 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（二）按照 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門(mén)。（五）開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 》 中的要求。（三）由具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全評(píng)價(jià)要素與方法 相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。評(píng)價(jià)要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項(xiàng)目）特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、 《醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等國(guó)家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。評(píng)價(jià)要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 》、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 》 、 《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2023版） 》 的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求；評(píng)價(jià)要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 ，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)要素與方法 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求，評(píng)價(jià)要素與方法 并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（六）落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（四）開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（三）及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。評(píng)價(jià)要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度， 定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。2． 定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況， 85％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于 10～ 15 日， 定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。考評(píng)實(shí)例 4． 15． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 4． “基本用藥供應(yīng)目錄 ”品規(guī)數(shù)： 500800 床，西藥應(yīng) ≤1000 個(gè)品種，中成藥≤200 品種； 800 床以上：西藥 ≤1200 品種，中成藥 ≤300 種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。2． 列入 “藥品處方集 ”和 “基本用藥目錄 ”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。（可選，縣醫(yī)院為必選）考評(píng)實(shí)例： 4． 15． 2． 1 有 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。（六）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果， 按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（四）醫(yī)師、藥師按照 《 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 和 《 國(guó)家基本藥物處方集 》 ，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。評(píng)價(jià)要素與方法 （三）執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 ， 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四） 為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。評(píng)價(jià)要素與方法 （二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說(shuō)明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍， 為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。十二、 疼痛治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開(kāi)展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)評(píng)價(jià)要素與方法 定疼痛治療服務(wù)的范圍。（三）鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說(shuō)明康復(fù)治療方案， 鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。十一、 康復(fù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn) 》 ，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 》 、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部 《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 》 等法規(guī)的要求。評(píng)價(jià)要素與方法 （四）開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者， 不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?？荚u(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短 ，為患者診療提供及時(shí)支持。2．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施 處于備用完好狀態(tài)。2． 信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞?？荚u(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科 布局 、 設(shè)備設(shè)施、人力資源 配置符合 《