【正文】 185 評價要素與方法 （三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行 責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 ，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。 183 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 184 評價要素與方法 一、護(hù)理管理組織體系 （一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持， 具體措施落實到位。 182 評價要素與方法 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。 （四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。 （二）按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 （五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ 1202022《 臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 》 中的要求。 （三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全 178 評價要素與方法 相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。 177 評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） （一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 （五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、《 醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙 》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 （七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 （五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。 （三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。 172 評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》 、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 》 、《 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022版） 》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。 （七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求； 171 評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 170 評價要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。 （三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 》 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。 168 評價要素與方法 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求， 169 評價要素與方法 并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。 （六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。 （四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 166 評價要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 165 評價要素與方法 （五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 （三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。 （四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。 162 評價要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。 160 評價要素與方法 （四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 159 評價要素與方法 （二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。 158 評價要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度， 定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 2． 定期評估藥品儲備情況， 85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 10～ 15 日， 定期評 估，有分析報告和提出改進(jìn)措施。 156 考評實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 4． “基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)： 500800 床，西藥應(yīng) ≤1000 個品種，中成藥 ≤200 品種； 800 床以上：西藥 ≤1200 品種，中成藥 ≤300 種品規(guī)（醫(yī)院自制 制劑除外）。 2． 列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。（可選，縣醫(yī)院為必選） 154 考評實例： 4． 15． 2． 1 有 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。 （六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果， 按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 （四）醫(yī)師、藥師按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 和 《 國家基本藥物處方集 》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。 152 評價要素與方法 （三）執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 ， 開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。 （二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 （六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 （四） 為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。 149 評價要素與方法 （二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 148 評價要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 （三）依據(jù)服務(wù)的范圍， 為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 十二、 疼痛治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） （一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī) 147 評價要素與方法 定疼痛治療服務(wù)的范圍。 （三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案， 鼓勵其主動參與康復(fù)治療。 十一、 康復(fù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn) （一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn) 》 ，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。 （三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 》、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) （一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《 綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 》 等法規(guī)的要求。 143 評價要素與方法 （四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行 網(wǎng)絡(luò)直報。 （二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者， 不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 141 評價要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 139 考評實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短 ，為患者診療提供及時支持。 2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施 處于備用完好狀態(tài)。 2． 信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。 136 考評實例： 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科 布局 、 設(shè)備設(shè)施、人力資源 配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。 （三）對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到 《 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求 》 。患者入科、出科符 135 評價要素與方法 合指征。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。 （八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 133 評價要素與方法 （六） 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。 （五） 設(shè)置麻醉復(fù)蘇室， 以保證病人安全。 132 評價要素與方法 （三）患者麻醉前的 知情同意 ，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇， 并簽署知情同意書。 七、 麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn) （一）實行麻醉醫(yī)師資格 分級授權(quán) 管理 制度與規(guī)范 ，有定期能力評 價與再授權(quán) 的機(jī)制。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 各項質(zhì)量與安全指標(biāo) 呈正向變化趨勢 。 2． 定期分析本 科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化 趨勢 ，衡量本科室的 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 130 考評實例 4． 6． 8． 2 評價要素與方法 （ 4） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （★） 129 考評實例 4． 6． 8． 2 評價要素與方法 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)， 建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 （五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。 （三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選 126 評價要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。 125 評價要素與方法 六、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) （一）實行 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度 ，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力 評價與再授權(quán) 的機(jī)制。 124 評價要素與方法 （七）對開展 新生兒住院 診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 （五） 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。 （三） 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手