【正文】 價與再授權(quán) 的機制。（五） 設置麻醉復蘇室， 以保證病人安全。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進持續(xù)改進?；颊呷肟?、出科符評價要素與方法 合指征?？荚u實例： 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學科 布局 、 設備設施、人力資源 配置符合 《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行） 》 的基本要求。2．有專人負責設備維護，設備、設施 處于備用完好狀態(tài)。評價要素與方法 （五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法 （四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行 網(wǎng)絡直報。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標準 》 、《 醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求。（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案， 鼓勵其主動參與康復治療。（三）依據(jù)服務的范圍， 為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。評價要素與方法 （二）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。評價要素與方法 （三）執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 ， 開展處方點評，促進合理用藥。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果， 按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。2． 列入 “藥品處方集 ”和 “基本用藥目錄 ”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。2． 定期評估藥品儲備情況， 85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 10～ 15 日， 定期評估，有分析報告和提出改進措施。評價要素與方法 （二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。評價要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。評價要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 》 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 》 的要求；評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準 》 中的要求。（二）按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。評價要素與方法 （六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。評價要素與方法 （三）建立護士崗位責任制，推行 責任制整體護理工作模式 ，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。2． 依據(jù)患者需求制定護理計劃 ，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?？荚u實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并對各科室落實情況 有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。評價要素與方法 （四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度 ，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（七） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的 保障制度和措施及考評激勵機制。3．考評激勵機制體現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。評價要素與方法 四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。評價要素與方法 （五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。（三）有 新生兒室 護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務， 不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。6． 2． 1． 2醫(yī)院應對 重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。6． 2． 1． 2評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．多種渠道和方式公開 “三重一大 ”信息，職工知曉率 ≥80%2．相關(guān)重大事項應事前充分論證。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。評價要素與方法 （二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理 問責制 。2． 重大事項實施前 能獲得 職代會通過 ，并在決議中有記載。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。第六章 醫(yī)院管理評價要素與方法 一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得 《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 ，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院 。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有護理不良事件的 成因分析及改進機制?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效， 效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率 100%。評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專業(yè) 特點，有 細化、量化 的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。（十三）建立 護理查房、護理會診和護理病例討論 制度。（九） 保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（五） 有危重患者護理常規(guī)， 密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。評價要素與方法 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準， 有質(zhì)量可追溯機制 。（二）護士人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務一致， 有護理單元護士的 配置原則， 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。2．科室對落實情況進行 定期檢查， 對存在問題有改進措施?？荚u實例： 5． 3． 3． 1 實施 “以病人為中心 ”的 整體護理 ，為患者提供 適宜 的護理服務。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進評價要素與方法 一、護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持， 具體措施落實到位。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全評價要素與方法 相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、 《醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標準 》、 《 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 》 、 《血液凈化標準操作規(guī)程（ 2023版） 》 的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。評價要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。評價要素與方法 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求，評價要素與方法 并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。評價要素與方法 （五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、 CT等）部門設置、布局、設備設施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。評價要素與方法 （四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。評價要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度， 定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果?？荚u實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 4． “基本用藥供應目錄 ”品規(guī)數(shù)： 500800 床，西藥應 ≤1000 個品種，中成藥≤200 品種； 800 床以上：西藥 ≤1200 品種，中成藥 ≤300 種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。（可選，縣醫(yī)院為必選）考評實例： 4． 15． 2． 1 有 藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。（四）醫(yī)師、藥師按照 《 國家基本藥物臨床應用指南 》 和 《 國家基本藥物處方集 》 ，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。（四） 為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。評價要素與方法 （五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十二、 疼痛治療 管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)評價要素與方法 定疼痛治療服務的范圍。十一、 康復治療 管理與持續(xù)改進（一）康復醫(yī)學科的設置應當符合 《 綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準 》 ，能開展康復醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部 《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準 》 等法規(guī)的要求。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合