【正文】 應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（二） 建立醫(yī)院應(yīng)急工作 領(lǐng)導(dǎo)小組 ，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院 應(yīng)急管理機制 。評價要素與方法 四、 應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的 應(yīng)急預(yù)案 ?？荚u實例： 1． 4． 2． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐 總結(jié)分析 ，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能 進(jìn)行評價 ，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有 信息報告和信息發(fā)布 相關(guān)制度。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。考評實例： 1． 4． 2． 1評價要素與方法 5． 醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作?？荚u實例： 1． 4． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。（三）開展 健康教育、健康咨詢 等多種形式的 公益性社會 活動?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位 ≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者 ≥90%。4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門 可提供 24 小時急診診療服務(wù)。2．急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。評價要素與方法 （五）按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、 《 國家基本藥物處方集 》 及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合 理使用。（三）將推進(jìn)規(guī)范 診療、臨床路徑 管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。3．平均住院日 ≤12 天?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．臨床科室主任具有正高職稱 ≥90%?？荚u實例： 1． 1． 1． 1評價要素與方法 4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) ≥50%。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于∶1。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。評價要素與方法 （三）臨床科室診療科目設(shè)置、 人員梯隊 與診療技術(shù)能力 達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 。評審資料建立和收集對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別和排列盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 　　評審過程中出現(xiàn)的問題v 常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：5.“編寫 ”記錄健全組織、明確職責(zé)成立二級組織：具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員：全程負(fù)責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作v 各?？菩〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集v 　　醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力 10個核心內(nèi)容（一）： 一項以上試點任務(wù) ： 獲得 1個項目以上 ： 總評分在前 25名 ： 單項評價前 10名 ： 有一起為即為零分 ： 有一起此項零分 醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力 10個核心內(nèi)容（二）： 增加 50%醫(yī)師出診量、實現(xiàn) 3個月預(yù)約 、市表彰： 202 202 2023年三個年度 1次以上 ： 大于 95%評價要素與方法 重要說明與標(biāo)準(zhǔn)：二級醫(yī)院 向含有多個社區(qū) 的地區(qū) (人口一般在數(shù) 十萬左右 )提供醫(yī)療為主 預(yù)防、保健 服務(wù) 教學(xué)和科研 任務(wù)的 綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)評價要素與方法 本標(biāo)準(zhǔn)中， “縣醫(yī)院 ”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 疾病譜特點的 疑難病救治及危急重癥患者搶救 能力，承擔(dān)對 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)第一章 醫(yī)院功能任務(wù)評價要素與方法 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。CompanyLOGO醫(yī)院管理核心課程醫(yī)院管理核心課程 未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表 醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法核心內(nèi)容操作方法深度演練深度演練 王健康王健康群英顧問授課大綱評審材料準(zhǔn)備評審材料準(zhǔn)備評審資料的主要依據(jù)評審資料目錄的編制評審資料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題評審章節(jié)編撰概述評審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評審評價六個的重點4個靈活性重點考核第一章 醫(yī)院功能任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者安全目標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 評審材料準(zhǔn)備評審材料準(zhǔn)備評審資料的主要依據(jù)來源于衛(wèi)生部二三 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版） 評審資料目錄的編制v 主要包括二部分： 的基礎(chǔ)資料目錄 的醫(yī)院評審資料目錄v 科室的資料目錄主要為二部分：具體要求： 提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引　　評審資料目錄的編制v臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：評審資料目錄的編制崗位職責(zé)技術(shù)水平 實施情況制度落實的記錄科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等評審資料目錄的編制二個基本標(biāo)準(zhǔn)：v 科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整v 醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求制定：一類指標(biāo)目錄按否定指標(biāo)設(shè)立二類指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立三類指標(biāo)目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 4大塊，每組按評分指標(biāo)設(shè)立評審資料建立和收集v 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴(yán)格要求：、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌，門類齊全、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)評審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：v 對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用 A4紙，不同規(guī)格紙張用 A4紙標(biāo)襯v 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處v 提供 照片 和 光盤 等存儲介質(zhì)的， 一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明　評審資料建立和收集一律要求提供 原件 的五項內(nèi)容評審資料建立和收集上報材料基本管理方法：，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識和組卷。（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能， 可提供 24小時急危重癥診療 服務(wù)。（四） 醫(yī)技科室服務(wù) 能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。考評實例： 1． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)， 獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于∶1。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1％。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者 ≥50%。評價要素與方法 （二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定， 實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 工作。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)?？荚u實例 1． 1． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。3． 重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%?？荚u實例 1． 1． 2． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者 ≥80%。評價要素與方法 （二）根據(jù) 《 中華人民共和國傳染病防治法》 和 《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急條例 》 等相關(guān)法律法規(guī) 承擔(dān)傳染病 的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。（四）根據(jù) 《 統(tǒng)計法 》 與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6．有 應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 考評實例： 1． 4． 2． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的 協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。3． 應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。2．有 新聞發(fā)言人 制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。服從指揮調(diào)度， 承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的 緊急醫(yī)療救援任務(wù) 和配合 突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案， 提高快速反應(yīng)能力。（五）合理進(jìn)行 應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備?？荚u實例： 1． 4． 3． 2 評價要素與方法 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的 總體預(yù)案和部門預(yù)案 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及 應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。評價要素與方法 （二）承擔(dān) 醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù) 或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù) 。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的 調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。（二）在主管部門組織下，承擔(dān) 建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療評價要素與方法 衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（四）根據(jù)政府指令， 接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級甲等級別，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù)作為院長 目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度 工作計劃，有 實施方案，專人負(fù)責(zé)。（二）有預(yù)約診療 工作制度和規(guī)范 ，有操作流程，逐步提高患者 預(yù)約就診比例 。評價要素與方法 （四）建立與上級 對口支援醫(yī)院 以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診 服務(wù)。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員 按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。評價要素與方法 （三）根據(jù)門診就診 患者流量調(diào)配 醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。有 改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī) 的績效考評和分配政策。評價要素與方法 三、 急診綠色通道管理（一）合理配置 急診資源 ，配備經(jīng)過 專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 ，配置急救設(shè)備和藥品，符合 《 急診科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。（三）加強 急診檢診、分診 ，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者， 有效分流非急危重癥 患者。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的 全員培訓(xùn) ,實行合格上崗制度。2．落實 首診負(fù)責(zé)制 ， 急危重癥 患者實行 “先搶救、后付費 ”。實例： 2． 3． 2． 1評價要素與方法 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院， 制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程， 保障患者得到 連貫搶救治療 ，保持綠色通道暢通。“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一v 北京市出臺 《 北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范 》v 每輛值班救護(hù)車要配備 醫(yī)生、護(hù)士、司機、擔(dān)架員各 1名 等，共分 4大類幾十種 800兆無線手臺“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一每個急救站要有 1輛備用救護(hù)車 3年以上安全駕駛記錄v 　　急救人員的規(guī)范用語和禁用語v 禁用語，血管都找不到 ”2.“你這人怎么回事，這么不配合 ”3.“趕快給我結(jié)費 ”v 價格公示及投訴電話v 須在急救車的 明顯位置粘貼 價格公示v 公布常用的 收費標(biāo)準(zhǔn)v 舉報電話 “12358” v 本醫(yī)療機構(gòu)的 投訴電話出車時間上要求v到 2023年年底v10秒鐘 內(nèi)接聽， 2分鐘內(nèi) 出車v救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場時間， 中心城區(qū) 15分鐘，郊區(qū) 20分鐘，邊遠(yuǎn)山區(qū) 30分鐘v急救呼叫滿足率達(dá)到 95%評價要素與方法 崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下 實行彈性工作制， 提前半小時上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程 :二、在增加工作單元的同時實行 大型檢查錯時制 :v上午 7時 30分 ~8時 30分和下午時間主要為住院病人服務(wù)v上午 8時 30分后主要為