【正文】 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。（三）對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到 《 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求 》 。患者入科、出科符評價要素與方法 合指征。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評價要素與方法 （六） 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（五） 設(shè)置麻醉復(fù)蘇室， 以保證病人安全。評價要素與方法 （三）患者麻醉前的 知情同意 ，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇， 并簽署知情同意書。七、 麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格 分級授權(quán) 管理 制度與規(guī)范 ，有定期能力評 價與再授權(quán) 的機(jī)制。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo) 呈正向變化趨勢 。2． 定期分析本 科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化 趨勢 ，衡量本科室的 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。考評實(shí)例 4． 6． 8． 2 評價要素與方法 （ 4） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （ ★ ）考評實(shí)例 4． 6． 8． 2 評價要素與方法 【 Ｃ 】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)， 建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。（三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與 選評價要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。評價要素與方法 六、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度 ，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力 評價與再授權(quán) 的機(jī)制。評價要素與方法 （七）對開展 新生兒住院 診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（五） 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（三） 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計劃 /方案的適宜性，并記入病歷。五、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評價要素與方法 （一）由有法定 資質(zhì) 的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 總結(jié)分析 影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！?Ａ 】 符合 “B”，并根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。3．有主管部門監(jiān)管。（ ★ ）考評實(shí)例： 4． 5． 7． 5評價要素與方法 【 Ｃ 】1．對住院時間 超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。（四） 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度 ，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行 平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析 。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管評價要素與方法 理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件， 實(shí)施教育培訓(xùn) 。（五）對實(shí)施 手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “分級管理 ”和“準(zhǔn)入制 ”， 定期進(jìn)行技術(shù)能力 評價與 “再授權(quán) ”機(jī)制。評價要素與方法 （四） 開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。實(shí)例： 4． 3． 5． 1 實(shí)行 高風(fēng)險 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制度。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險 預(yù)警機(jī)制 和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案 ，并組織實(shí)施。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定， 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（七） 建立 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息 數(shù)據(jù)庫 ，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價要素與方法 評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。評價要素與方法 （五） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員 能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)評價要素與方法 改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析 ，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價要素與方法 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。評價要素與方法 十、 患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的 健康知識教育 ， 協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。評價要素與方法 （二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過 《 醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) 》 開展網(wǎng)上報告工作。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（二）有跌倒、墜床等 意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（二）建立 “危急值 ”評價制度。評價要素與方法 （二）處方或用藥醫(yī)囑在 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 100%。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。第三步 ： 患者離開手術(shù)室前 ： 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。第二步： 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。2．實(shí)施 “三步安全核查 ”，并正確記錄。五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全考評實(shí)例： 3． 3． 3． 1 有手術(shù) 安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估 制度與流程。評價要素與方法 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）有 手術(shù)部位識別標(biāo)示 制度與 工作流程。（三）接獲非書面的患者 “危急值 ”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者 必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息 、 檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可 提供醫(yī)師使用 ?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并查對方法正確 ，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有 成效 。【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2． 至少 同時使用 兩種患者身份識別方式 ，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等 （禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù) ）。（ ★ ）考評實(shí)例： 3． 1． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動 時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序 。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的 程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（三）完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施， 建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。第三章 患者安全目標(biāo)評價要素與方法 一、確立 查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如 醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等 ）管理。（五）執(zhí)行 《 無煙 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》及 《 關(guān)于 2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙 的決定 》 。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。八、 就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診 接待、引導(dǎo)、咨詢 服務(wù)?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2． 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．有明確的 投訴處理時限 并得到嚴(yán)格執(zhí)行。（ ★ ）考評實(shí)例 ： 評價要素與方法 【 Ｃ 】1． 有專門部門 統(tǒng)一受理、處理投訴。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（二）公布投訴 管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式， 同時公布上級部門投訴電話。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進(jìn) 有成效?？荚u實(shí)例 ： 2． 6． 1． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況 能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．醫(yī)務(wù)人員 尊重患者的知情選擇權(quán)利 ，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。（ ★ ）。屆時，總床位將達(dá) 5000張以上。（二） 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置 ，并獲得特殊案例 (一 ):從某醫(yī)院快速成長中的科室科學(xué)化v現(xiàn)擁有固定資產(chǎn) ，開放床位1800張。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者 知情同意。評價要素與方法 五、基本醫(yī)療 保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施， 嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接 管理， 及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息， 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。3．落實(shí) 急會診 制度，保障急危重癥患者得到及時救治。（六）科主任、護(hù)士長與 具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、實(shí)例： 2． 3． 2． 1 加強(qiáng) 急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者（ ★ ）實(shí)例： 2． 3． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 專人負(fù)責(zé) 急診檢診、分診工作，有效分流 非急危重癥 患者。評價要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可 先搶救后付費(fèi) ，保障患者 獲得連貫 醫(yī)療服務(wù)。（二）落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制， 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（四）根據(jù) 門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。 提供咨詢服務(wù)，幫助患者 有效就診。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度， 落實(shí)便民措施 ， 減少就醫(yī)等待 ，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的 績效考評和分配政策， 支持醫(yī)務(wù)人員 從事 晚間門診和節(jié)假日門診。第二章 醫(yī)院服務(wù)評價要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實(shí)施 多種 形式 的預(yù)約診療與分時段 服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行 中長期預(yù)約。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。評價要素與方法 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。 考評實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評價要素與方法 3．有 節(jié)假日 及 夜間 應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括 人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 等。 (★ ） 考評實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評價要素與方法 【 Ｃ 】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果 制訂各種專項(xiàng)預(yù)案， 明確應(yīng)對 不同突發(fā)公共事 件 的標(biāo)準(zhǔn) 操作程序 。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的 指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 并有具體措施予以保障。評價要素與方法 （四）開展