【導(dǎo)讀】中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調(diào)研。如果宿遷的改革被肯定，那幺這種以產(chǎn)權(quán)改。革為核心的、市場化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會成為“市場派”的有力說辭。府主導(dǎo)派”則在這場爭論中找到批判的靶子。也就是說，對宿遷醫(yī)改的評價，事關(guān)我國的醫(yī)改方。第一次，他們以患者的身份直接到醫(yī)院“就診”；第二次，他們公開身份與官方接觸。據(jù)稱，這份報告已經(jīng)同時發(fā)給了國家有關(guān)部門。組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區(qū)、沭陽縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實(shí)調(diào)研結(jié)果。所以，目前宿遷市“看病。經(jīng)濟(jì)落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財政的困頓，基本處于“吃飯財政”的狀況。5年前，宿遷市有130多所各類醫(yī)院，但到2020年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家。發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費(fèi)用下降了。

　　

【正文】 府，余下留用。 2．基層的公共衛(wèi)生仍然投入不足。 政府對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的投入仍不足，管理不規(guī)范。我們在沭陽縣一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，理應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，政府并不給補(bǔ)貼，計劃免疫全靠群眾自愿。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，給小孩打針風(fēng)險較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒有動力提供這些服 務(wù)。 顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院周圍的居民告訴我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生院的惟一職責(zé)是接種疫苗。但是對于國家規(guī)定免費(fèi)的兒童計劃免疫疫苗，仍然要收費(fèi)，價格是每人 100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫(yī)療系統(tǒng)一位不愿透露姓名的官員認(rèn)為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生服務(wù)中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院并沒有按照改革預(yù)想的那樣進(jìn)行。 因此，公共衛(wèi)生缺乏長效的投入機(jī)制。一方面，地方財政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門已經(jīng)把醫(yī)療市場化認(rèn)為是最有效的辦法，甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生事業(yè)也可以依靠市場來建設(shè) 。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局官員甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生并不一定要政府來辦，只要有人愿意辦，就讓社會來辦。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒有得到很好的發(fā)展，社會資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)。 幾個理論問題的探討 （一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任 從上世紀(jì) 80 年代以來，我國財政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府。這與世界上大多數(shù)市場經(jīng)濟(jì)國家通常由中央政府和省級政府為主承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。上級政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下 級政府，下級政府在財力拮據(jù)的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場。 在以 GDP 增長為政績指標(biāo)的激勵機(jī)制下，地方政府只熱衷于 GDP、招商引資等指標(biāo)。地方政府搞醫(yī)療衛(wèi)生和教育，尤其是貧困地區(qū)政府，既沒有積極性，也沒有能力。這導(dǎo)致地方政府對一些公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助日益減少，或者直接將其變賣。地方財政卸包袱的沖動，可以說是醫(yī)改市場化的重要原因。 因此，解決問題的關(guān)鍵，是堅持科學(xué)發(fā)展觀，明確政府職責(zé)。中央政府必須通過有效手段保 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 10 頁 共 11 頁 障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療 服務(wù)，明確對貧困地區(qū)和貧困人口的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)間財政能力差異的問題，應(yīng)通過強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付來逐級解決。 （二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題 “宿遷模式”把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“經(jīng)營性行業(yè)”，并認(rèn)為“只要是經(jīng)營性的行業(yè)，就可以放到市場上去競爭，通過競爭降低價格，提高質(zhì)量，改善服務(wù)”。我們認(rèn)為這一定位是不準(zhǔn)確的。 由于醫(yī)療行業(yè)存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對稱性等特性，以利潤為導(dǎo)向的市場化必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的價格一路飆升，難以控制。美國就是典型的例子。 通過競爭來控制醫(yī)療 價格的思路，短期內(nèi)可能有效。但長期來看，醫(yī)療市場的競爭并不能導(dǎo)致醫(yī)療價格的下降。因?yàn)獒t(yī)院競爭的手段主要不是價格。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴(kuò)大規(guī)模、引進(jìn)設(shè)備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，要提升檔次、做大手術(shù)。也就是說，醫(yī)院的競爭主要表現(xiàn)為“非價格競爭”，即醫(yī)院競相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，提升品牌。理論上，競爭的市場上只要供大于求，價格就可能下降。但是在醫(yī)療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導(dǎo)需求來消化，醫(yī)生可以讓病人多消費(fèi)，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的上升，競爭愈烈，費(fèi) 用愈高。這樣下去，“看病貴”的問題只會愈演愈烈。這點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生市場與其它消費(fèi)品市場的巨大不同之處，也是當(dāng)前理論和實(shí)踐工作中的薄弱認(rèn)識點(diǎn)之一。 （三）“引入市場機(jī)制”和“政府主辦醫(yī)院”并不矛盾 “政府主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“引入市場機(jī)制”兩者完全可以結(jié)合起來，同時結(jié)合市場和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，建立既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度。 我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老百姓對宿遷人民醫(yī)院（過去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院）比較信任，只要是有經(jīng)濟(jì)能力的或者是大病都會去人民醫(yī)院，盡管原人民醫(yī)院 的醫(yī)生有一定的流失，但老百姓對政府醫(yī)院的信任還是比對其它醫(yī)院強(qiáng)。 我們與醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的交流中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有制并不是醫(yī)院經(jīng)營績效的關(guān)鍵，醫(yī)院院長和內(nèi)部管理是醫(yī)院成功的重要因素。 就我國的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院，并且由政府嚴(yán)格控制總費(fèi)用。同時，要改進(jìn)政府對醫(yī)院的管理機(jī)制，使公立醫(yī)院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫(yī)院的贏利動機(jī)，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進(jìn)質(zhì)量的競爭。 總結(jié) —— 宿遷醫(yī)改其實(shí)是被逼出來的 宿遷的醫(yī)改，通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了 政府直接辦醫(yī)的局面；通過引入社會資本，快速擴(kuò)大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場的競爭格局，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營機(jī)制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)項目，降低了掛號費(fèi)、藥品單價和檢查項目單價。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”的問題還沒有解決。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 11 頁 共 11 頁 其原因在于，市場機(jī)制發(fā)揮作用也無法回避醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律。改革后，醫(yī)院贏利動機(jī)并未消除，反而得到了加強(qiáng)；過快地開放醫(yī)療服務(wù)市場，一味追求資源總量的擴(kuò)張，確實(shí)導(dǎo)致了大量不規(guī)范競爭行為的存在；由于信息不對稱，醫(yī)院總 是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進(jìn)專家技術(shù)，購置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。 供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過度使用，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，不僅僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。 雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強(qiáng)，公共衛(wèi)生還沒有得到很大的加強(qiáng)，尤其是長效的投入機(jī)制還沒有形成。一個客觀原因是宿遷經(jīng)濟(jì)還不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發(fā)展理念的問題。 宿遷衛(wèi)生局長曾對媒體表示，宿遷醫(yī)改敢以身涉險 ，其實(shí)是被逼出來的。根據(jù)我們的調(diào)研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，并不適合所有的地方。 從長期來看，相信如果政府調(diào)整對公共衛(wèi)生建設(shè)的思路，加大對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強(qiáng)政府主管部門對醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場競爭的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進(jìn)一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來將給當(dāng)?shù)乩习傩仗峁┍憷?、?yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，這種發(fā)展模式完全符合理論和國際實(shí)踐所體現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生市場化，因此也將出現(xiàn)理論和大量國際實(shí)踐所證實(shí)的結(jié)果 —— 老百姓所承擔(dān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將越來越重。