【正文】 醫(yī)院錢就像紙一樣”。正如某醫(yī)院院長所說，他 直接掌控藥品采購，對進(jìn)價的控制毋庸多言。 某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術(shù)、檢查，包括開 CT、 B 超檢查單等，醫(yī)生都有提成。根據(jù)對醫(yī)生的訪談，無論是原來的公立醫(yī)院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都存在著醫(yī)生開藥和開檢查提成的行為。只要這一點不改變，紅包和回扣還會以其它方式表現(xiàn)出來。只是紅包從地下轉(zhuǎn)到了地上，從醫(yī)生收紅包變成了股東分紅。但是關(guān)鍵在于醫(yī)院作為一個整體，其贏利的動機(jī)并未改變，反而得到了加強(qiáng) —— 建立在股份制基礎(chǔ)上的醫(yī)院，如果不以利潤最大化為目標(biāo)就無法生存。 4．醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其它方式表現(xiàn)出來。 對于數(shù)據(jù)的真實性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報的，如果有水分，收入數(shù)據(jù)也只可能是報低了，而不是報高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒有報高的積極性。一些外流病人被吸引回來。醫(yī)改后有些大病能治、手術(shù)能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術(shù)的回報率比門診高。 宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的原因有三方面：一、醫(yī)療服務(wù)項目增加，醫(yī)院的收入也就增加。 更令人擔(dān)憂的是宿遷地區(qū)大部分是農(nóng)村居民，他們的醫(yī)療知識很少，醫(yī)生更容易誘導(dǎo)這些病人。一位 50 多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱 52 歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá) 90％。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長介紹說每天 500 多門診病人，有近 100 人次的 CT 檢查， 15 人次的胃鏡檢查（ 500 個門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高。但卻出現(xiàn)了很多不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲： 第一，醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。 （ 2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)。 當(dāng)前，我國的許多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的，高新技術(shù)的濫用是推動醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。 沭陽縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院在上項目、上設(shè)備、上硬件、挖 人才上相互較量。 走進(jìn)宿遷的各類醫(yī)院，一進(jìn)門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)備和檢查項目圖文并茂的介紹。 宿遷的醫(yī)改已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競賽 ”的趨勢，各醫(yī)院都努力擴(kuò)大規(guī)模，紛紛上馬高精尖設(shè)備。（以上報告內(nèi)容見 6 月 22 日本版） —— 符合理論推斷，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲。 醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生 （一）“看病貴”并沒有解決 —— 引入市場機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲 1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。因為這些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、 不必要的。理論和實踐都表明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。限制得了“價”，限制不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。 老百姓最 能夠觀察和比較的是價格信息。 理論上，“價格降低”和“費(fèi)用降低”是兩個概念。 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個就是供需雙方信息嚴(yán)重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強(qiáng)賣的市場。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規(guī)模相對穩(wěn)定，外來就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。 人均門診費(fèi)用、住院費(fèi)用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。例如，報載宿遷市人民醫(yī)院 2020 年收入 9000 多萬元，而 2020 年上半年 ，醫(yī)院的收入就達(dá)到 6500 萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院??光是一個骨科的進(jìn)賬，就從 180 萬元增長到 720 萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的 3000 萬元貸款， 3 年時間就掙了回來。在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因為目前沒有好的統(tǒng)計方法。每病床日收費(fèi)市縣級醫(yī)院下降了 10％，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了 ％。那幺，能不能說這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)？ 1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。 醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生 （一）“看病貴”并沒有解決 —— 引入市場機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲 從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了，競爭加強(qiáng)了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。一些基本醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競爭，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項收費(fèi)也降低了，比如 CT 價格由 300 多元降到了 100 多元；B 超由 100 多元降到了 60 多元。 （六）掛號費(fèi)、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降 競爭的壓力促使醫(yī)院降低了掛號費(fèi)、單項檢查價格、藥品單價。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實施手術(shù)的現(xiàn)象。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。 （五）醫(yī)療服務(wù)項目迅速增加 競爭壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。一位退休后留用的老醫(yī)生告訴我們，原來在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。從改制后的效果來看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均月工資由原來的 2000 元上升到 3000 至 4000 元 ,醫(yī)院內(nèi)部拉開了收入差距，技術(shù) 好的醫(yī)生、主任醫(yī)師和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的 1000 多元降到了 500 至 600 元。很多醫(yī)生今天培訓(xùn)回來，評上職稱，明天就“跳槽”。競爭壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競爭非常激烈。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說，如果介紹一個病人，骨科醫(yī)院將給他 10％的回扣；醫(yī)院會付給出租車司機(jī)和急救中心報酬以獲得病人。 過度的逐利動機(jī)，使大多數(shù)醫(yī)院都對醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績來付酬的激勵政策。因此，幾乎所有的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場競爭和監(jiān)管條件下努力迅速收回投資。 值得注意的是，無論營利性醫(yī)院，還是非營利性醫(yī)院，都存在著很強(qiáng)的贏利動機(jī)和能力。 我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認(rèn)可。 （三）醫(yī)院經(jīng)營方式改變、管理加強(qiáng)、競 爭手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強(qiáng) 改制后的醫(yī)院不再獲得國家的財政補(bǔ)助，目前也沒有社會的捐助，完全自負(fù)盈虧。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。 2000 年到 2020 年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從 4． 95 億元增加到 億元，是改革前的 3． 59倍。 在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過去50 年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，同時，等到民營醫(yī)院免稅期滿后， 政府稅收也會增加。 宿遷醫(yī)改取得的成績 （一）政府財政負(fù)擔(dān)減輕 宿遷地區(qū) 134 家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括 124 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和 10 所縣級以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨(dú)資等辦醫(yī)主體。