【正文】 。 從長期來看，相信如果政府調(diào)整對公共衛(wèi)生建設的思路，加大對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系的投入，加強政府主管部門對醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場競爭的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來將給當?shù)乩习傩仗峁┍憷?、?yōu)質(zhì)的服務。 宿遷衛(wèi)生局長曾對媒體表示，宿遷醫(yī)改敢以身涉險 ，其實是被逼出來的。 雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強，公共衛(wèi)生還沒有得到很大的加強，尤其是長效的投入機制還沒有形成。改革后，醫(yī)院贏利動機并未消除，反而得到了加強；過快地開放醫(yī)療服務市場，一味追求資源總量的擴張，確實導致了大量不規(guī)范競爭行為的存在；由于信息不對稱，醫(yī)院總 是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進專家技術，購置更先進的醫(yī)療設備。但是醫(yī)改的最重要的目標：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”的問題還沒有解決。同時，要改進政府對醫(yī)院的管理機制，使公立醫(yī)院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫(yī)院的贏利動機，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進質(zhì)量的競爭。 我們與醫(yī)院院長和醫(yī)務人員的交流中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有制并不是醫(yī)院經(jīng)營績效的關鍵，醫(yī)院院長和內(nèi)部管理是醫(yī)院成功的重要因素。 （三）“引入市場機制”和“政府主辦醫(yī)院”并不矛盾 “政府主辦醫(yī)療機構”和“引入市場機制”兩者完全可以結合起來，同時結合市場和政府干預兩者的優(yōu)點，建立既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度。這樣下去，“看病貴”的問題只會愈演愈烈。理論上，競爭的市場上只要供大于求，價格就可能下降。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴大規(guī)模、引進設備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，要提升檔次、做大手術。但長期來看，醫(yī)療市場的競爭并不能導致醫(yī)療價格的下降。美國就是典型的例子。我們認為這一定位是不準確的。地區(qū)間財政能力差異的問題，應通過強化轉(zhuǎn)移支付來逐級解決。 因此，解決問題的關鍵，是堅持科學發(fā)展觀，明確政府職責。這導致地方政府對一些公立衛(wèi)生機構經(jīng)費補助日益減少，或者直接將其變賣。 在以 GDP 增長為政績指標的激勵機制下，地方政府只熱衷于 GDP、招商引資等指標。這與世界上大多數(shù)市場經(jīng)濟國家通常由中央政府和省級政府為主承擔醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒有得到很好的發(fā)展，社會資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標。一方面，地方財政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當?shù)卣托l(wèi)生主管部門已經(jīng)把醫(yī)療市場化認為是最有效的辦法，甚至認為公共衛(wèi)生事業(yè)也可以依靠市場來建設 。宿遷醫(yī)療系統(tǒng)一位不愿透露姓名的官員認為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生服務中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院并沒有按照改革預想的那樣進行。 顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院周圍的居民告訴我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生院的惟一職責是接種疫苗。我們在沭陽縣一社區(qū)衛(wèi)生服務中心了解到，理應由社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔的公共衛(wèi)生職能，政府并不給補貼，計劃免疫全靠群眾自愿。 2．基層的公共衛(wèi)生仍然投入不足。政府確實減少了負擔，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更 愿把有支付能力的病人拉到自己的醫(yī)院。 我們在調(diào)研中了解到，五大中心也開始利用市場化的運作。一旦資產(chǎn)置換的資金花完，公共衛(wèi)生的投入又難以保障。賣醫(yī)院只能賣一次，是“存 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 9 頁 共 11 頁 量”，而公共衛(wèi)生投入常年都需要，是“流量”。這些建筑 的規(guī)模在當?shù)囟际且涣鞯摹? 市級醫(yī)院產(chǎn)權置換的資金主要投入了五大中心的大樓建設。政府承擔公共衛(wèi)生是完全正確的改革方向，但目前需要有機制來保障政府做到這一點。 公共衛(wèi)生投入的長效機制沒有建立 政府轉(zhuǎn)變職能的第二個關鍵是實現(xiàn)政府承擔公共衛(wèi)生建設。 4．與上級主管部門的協(xié)調(diào)機制不暢。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這些非營利性醫(yī)療機構還是實行了分紅。 3．財務監(jiān)管不足，非營利性醫(yī)院的贏利行為。因此在監(jiān)管過程中主要采用獎勵和懲罰等經(jīng)濟手段。 政府對民營醫(yī)療機構監(jiān)管到底管什幺，怎幺管，目前還是探索中的問題。由于政府審批醫(yī)院的級別不同，收費標準也不一樣，而新辦的醫(yī)院千方百計地想得到高級別的審批，所以政府通過這種權力斂財，也導致了一些名不副實的二級醫(yī)院出現(xiàn)。在實際操作上，醫(yī)療機構準入的審批權實際在市長、縣長手中，而不在衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院的資質(zhì)關系人民群眾生命安全，醫(yī)療行業(yè)的管理具有相當?shù)膶I(yè)性，對醫(yī)院的審批不僅應當看重資產(chǎn)，更應當看重管理的經(jīng)驗和資質(zhì)。 1．醫(yī)療準入的監(jiān)管缺乏。 （五）政府不再辦醫(yī)，但政府對醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨新問題 政府職能轉(zhuǎn)變，第一個關鍵是要實現(xiàn)政府變“辦醫(yī)院”為“管醫(yī)院 ”。 醫(yī)療機構不斷增加，醫(yī)生隨時可以跳槽，這使得各個醫(yī)院寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術人員，以防培養(yǎng)好后立馬走人。出現(xiàn)了農(nóng)村病人在村衛(wèi)生 室看一下病后就直接到市區(qū)醫(yī)院就診的情況。 一個案例是，某個從事屠宰的老板買斷了醫(yī)院后對醫(yī)務人員管理生硬，結果導致醫(yī)務人員全體辭職。由于只要有錢就可以買醫(yī)院，使得許多這一層次醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人。 2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村 衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降。據(jù)調(diào)查，許多私立醫(yī)院以“外來專家門診”招攬患者，但名不副實。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構開始吸收一些原來的村醫(yī)?，F(xiàn)在醫(yī)生的流動方向是，“農(nóng)村的好醫(yī)生進城市，國有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院”。 急速增加的醫(yī)療市場對醫(yī)務人員的需求短期內(nèi)激增，導致了基層技術力量被削弱；同時造成一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。由于中醫(yī)沒有很多檢查和手術，而 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 7 頁 共 11 頁 且中藥價格較低，完全靠市場生存的當?shù)刂嗅t(yī)進一步萎縮。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負擔。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的“會員證”，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得 100 元回扣；病人住院回扣是手術費用的 10％。例如新河鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術可以做，也開設了脾臟縫補、腎結石手術、心肌梗死搶救等高難項目。其結果是最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒有為最需要的人服務， 造成醫(yī)療資源配置的無效率。 在贏利的動機下，只要具備條件，各級醫(yī)院都在競相購買設備，做大手術。在一家醫(yī)院，我們詢問一位農(nóng)村老年患者，老人的回答是：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！” （二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網(wǎng)絡被打破 我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨 高傾向。 5．老百姓的感受 —— “在