【正文】 七 臨床病例舉例 病例 1 男 32歲 ? 主要病情 ? 患者因風心病、二尖瓣狹窄關閉不全，行心臟瓣膜移置術，術后第 4天寒戰(zhàn)高熱，血標本多次培養(yǎng)，結(jié)果有 銅綠假單胞菌 ，已用多種抗菌藥，目前病人體溫 39℃ 以上，肝大、腹痛，感染中毒性休克，病危。已用藥 ∶ 亞胺培南 /西司他丁 1g bid 靜脈滴注，青霉素 480萬 u tid 靜脈滴注，甲硝唑 bid 口服。 治療方案與依據(jù) ? 調(diào)整用藥方案 亞胺培南 /西司他丁 滴 ,阿米卡星 。 – 病人處于垂危狀態(tài)，臟器及免疫功能下降，故酌減劑量 – 停用青霉素大劑量靜滴，一是針對性差，二是存在藥物拮抗 – 停服甲硝唑，因亞胺培南 /西司他丁抗菌譜已能覆蓋，又可減輕胃腸 ADR – 聯(lián)用阿米卡星增加協(xié)同抗菌效果 臨 床 效 果 ? 調(diào)整用藥方案后第 3天，病人體溫降至37～ 38℃ ，精神好轉(zhuǎn) 病例 2 男 18歲 ? 主要病情 ? 患者因左下肢化膿性炎癥，軟組織感染，昏迷狀態(tài)急診入院。體溫 ～ 40℃ ，血常規(guī) WBC 109/L， N 85%， M 2%， L 13%； R 32次 /min， P 116次 /min，升壓藥維持血壓，經(jīng)用多種抗菌藥物病情繼續(xù)加重。 治療方案與依據(jù) ?用藥方案 去甲萬古霉素 ，磷霉素 3g/q8h靜滴。 ? 病灶膿汁涂片為 G+球菌，病原菌培養(yǎng) +藥敏試驗為 耐藥表皮葡萄球菌（ MRSE），去甲萬古霉素 為首選用藥 ? 聯(lián)用 磷霉素 可增加抗菌效果，并有利于延緩耐藥現(xiàn)象與體內(nèi)毒素清除 臨 床 效 果 ? 用藥第 2天病人體溫由 ℃ 降至 ℃ ，隨之精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)、清醒，第 5天體溫維持在～ 38℃ 之間，撤除升壓藥 ? 各項檢查趨于正常：血常規(guī) WBC 109/L，N %， M %， L %，血生化 Cr ， BuN ， Glu ，髓腔沖洗液病原菌培養(yǎng)陰性 病例 3 男 76歲 ? 主要病情（ 1） 患者為冠心病、高血壓病 Ⅲ 期、糖尿病。因頭頸部膿腫發(fā)熱入院。查血常規(guī)WBC 109/L， N 82%， M 1%， L 17%， Glu ～ ， HGB 169g/L。血生化 Cr ， BuN 。 ? 主要病情（ 2） 經(jīng)膿腫切開排膿換藥，全身用哌拉西林、頭孢他啶、甲硝唑等靜滴，胰島素控制血糖水平，全身癥狀有所控制，但局部感染繼續(xù)擴大加重。 治療方案與依據(jù) ? 調(diào)整用藥方案 頭孢吡肟 1g/q12h靜滴，氯唑西林 ，局部加用林可霉素換藥。 – 病人為高齡冠心病、糖尿病患者，病灶處于危險區(qū)， G+球菌感染可能性較大 – 急送感染局部分泌物作涂片及病原菌藥敏試驗，涂片報告中為 G+球菌， 4天后細菌培養(yǎng)為 金黃色葡萄球菌（ MSSA） ? 用藥第 5天，病情好轉(zhuǎn)。感染局部分泌物明顯減少，體溫 ℃ ? 各項檢查趨于正常：血常規(guī) WBC 109/L， N 65%， M 9%， L 26%，Glu ， HGB 141g/L，血生化Cr 90μmol/L， BuN 。感染控制，傷口癒合出院。 臨 床 效 果 病例 4女 64歲 ? 主要病情（ 1） ? 患者為雙側(cè)髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎，高血壓病 Ⅱ 級，泌尿系感染。入院查體：體溫℃ ，間歇性跛行。 BP 135/60mmHg， R 17次 /min， P 76次 /min。血常規(guī) WBC 109/L，N %， M %， L %，血生化 ALT 10u/L， BuN ， Cr 65μmol/L，尿常規(guī) 白細胞 500個 /ul，膿細胞滿視野 /HP。 ? 主要病情（ 2） 擬行雙側(cè)髖人工關節(jié)置換術，手術時間＞ 4h，病人有青霉素、喹諾酮、麻醉藥等過敏史，入院后曾因用頭孢曲松靜滴入藥 5～ 6滴時出現(xiàn)快速過敏反應，喉頭麻木、呼吸緊迫，立即停藥并對癥處理后緩解。 治療方案與依據(jù) ?調(diào)整用藥方案 克林霉素 ，磷霉素 4g/q12h靜滴。 ? 本病例手術時間長，又系合并有泌尿系感染的老年病人，故選擇性預防用抗感染藥是適宜的 ? 青霉素、頭孢菌素過敏者選用本方案抗菌譜廣，在骨組織關節(jié)腔內(nèi)分布較廣，聯(lián)合用藥協(xié)同增效 ? 磷霉素泌尿系統(tǒng)感染療效較好，用藥安全性較大 臨 床 效 果 ? 術后 3天病人神志清，無不適感，術后體溫偏高 ～ ℃ ? 術后 4天精神好，體溫 ℃ ? 查血常規(guī) WBC 109/L， N 70%， M 3%， L 27% ， HGB 96g/L， PLT229 109/L 病例 5 男 35歲 ? 主要病情 ? 患者因嚴重的急性壞死性胰腺炎，休克，經(jīng)積極的綜合治療轉(zhuǎn)危為安。但病程 2周時并發(fā)嚴重的細菌感染，出現(xiàn)高熱不退、腹痛，血中白細胞升高至 109/L，中性粒細胞高達 90%以上。 B超顯示“胰腺膿腫”。 ? 先后兩次手術，切開膿腫引流，并先后選用第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等多種抗生素均未能奏效。 ? 患者高熱 39 ℃ ～ 40 ℃ 不退，神態(tài)萎 靡，血中白細胞居高不下。腹腔引流膿 液，重復培養(yǎng)見 陰溝腸桿菌 ，對青霉素、 頭孢菌素、氨曲南、慶大霉素、阿米卡 星、氯霉素等多種抗生素耐藥，僅對環(huán) 丙沙星中度敏感，對亞胺培南高度敏感。 治療方案與依據(jù) ?調(diào)整用藥方案 亞胺培南 1g, q8h靜滴。 ? 該病例的診斷明確，為一嚴重的陰溝腸桿菌為主的多重耐藥菌、產(chǎn) ESBL菌株所致的嚴重院內(nèi)感染，完全屬碳青霉烯類的臨床適應證。 臨 床 效 果 ? 經(jīng)過積極的治療 3日后，體溫明顯下降至38 176。 C上下，一般情況好轉(zhuǎn)， 10日后體溫趨正常。減量維持，總療程 20日，感染完全控制。 病例 6 女 30歲 ? 主要病情 ? 患者因停經(jīng) 22周，破水伴陣發(fā)性腹痛 3小時急癥入院。在檢查過程中，孕婦娩出一死胎。收入病房后，見惡露逐日增多，體溫波動在 ℃ ～ ℃ 之間。 ? 先后用頭孢唑林（ 4g/d），慶大霉素（ 160mg/d），左氧氟沙星（ ），ivgtt。但病情逐漸加重，體溫升至 39 ℃以上。產(chǎn)后第 8日，行剖腹探查，腹腔內(nèi)溢出 1000余毫升惡臭膿性滲出液，子宮及附件糜爛。給予吸去膿液，切除子宮及附件，并作相應處理。 ? 術后應用頭孢他定（ 2g/bid）、阿米卡星 （ ）。但體溫仍不見下降，血常規(guī)：WBC增至 109/L， N 92%。惡露與腹腔膿液送細菌培養(yǎng)（培養(yǎng)出 大腸埃希菌 ）。術后 3日左側(cè)胸腔出現(xiàn)大量積液。 治療方案與依據(jù) ? 考慮到患者在早產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、腹膜炎、膿胸、膿毒血癥，其致病菌最可能為產(chǎn)道內(nèi)的脆弱類桿菌為主的厭氧菌及大腸埃希菌、腸球菌、鏈球菌等需氧菌。然而，在治療初患者應用的抗菌藥主要針對需氧菌，忽視了厭氧菌。將抗菌藥改為對厭氧菌和需氧菌均有效的頭孢美唑 3g/bid ，阿米卡星 ，靜滴。 臨 床 效 果 ? 2周后體溫基本正常，停阿米卡星，頭孢美唑減至 。總療程 5周，痊愈出院。 總結(jié) ? 抗生素的選擇沒有固定的模式，要根據(jù)患者的臨床實際情況來判斷；不同的患者，需要采用不同的治療方案，即“個體化給藥方案”！ ? 目前，濫用抗生素已是帶有普遍現(xiàn)象的社會性的問題，“超級細菌”充分證實了這一點，它造成的危害性必須引起我們的高度重視，否則我們又會回到?jīng)]有抗生素可用的時代 ! 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH