【正文】 疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗強陽性的可疑結(jié)核病患者。 3. 非結(jié)核分枝桿菌病的治療：異煙肼對部分非結(jié)核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯(lián)合用藥。 (二) 注意事項 1． 本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應密切觀察有無肝炎的前驅(qū)癥狀,并定期監(jiān)測肝功能，避免飲含酒精飲料。 2． 本藥可引起周圍神經(jīng)炎，服藥期間患者出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈者可服用維生素B1或B6，嚴重者應立即停藥。 3． 妊娠期患者確有應用指征時，必須充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。 二、利福平 利福平對結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用。 （一）適應證 利福平適用于各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應用。 （二）注意事項 1. 對本藥過敏的患者禁用。 2. 用藥期間應定期檢查周圍血象及肝功能。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。 3. 服藥期間不宜飲酒。4. 本藥對動物有致畸作用，妊娠期患者確有應用指征時應充分權(quán)衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應避免使用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。 5. 不推薦5歲以下兒童患者應用本藥。 6. 患者服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。 三、乙胺丁醇 （一）適應證 與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。 （二）注意事項 1. 對本藥過敏的患者禁用。 2. 球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應，尤其在療程長、每日劑量超過15 mg／kg的患者中發(fā)生率較高。用藥前和用藥期間應每日檢查視野、視力、紅綠鑒別力等。一旦出現(xiàn)視力障礙或下降，應立即停藥。 3. 用藥期間應定期監(jiān)測血清尿酸，痛風患者慎用。 4. 妊娠期患者確有應用指征時應充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。 5. 哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。 6. 不推薦13歲以下兒童患者應用本藥。 四、吡嗪酰胺 （一）適應證 吡嗪酰胺對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強化期應用（一般為2個月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。 （二）注意事項 1. 對本藥過敏的患者禁用。 2. 肝功能減退患者不宜應用，原有肝臟病、顯著營養(yǎng)不良和痛風的患者慎用。 3. 服藥期間應避免曝曬日光，因可引起光敏反應或日光皮炎。一旦發(fā)生光敏反應，應立即停藥。 4. 糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制，應注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整降糖藥的用量。 五、對氨水楊酸 （一）適應證 對氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應用。靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎或急性播散性結(jié)核病。 （二）注意事項 1. 禁用于正在咯血的患者。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本藥（12 g）靜脈滴注2～4小時可能引發(fā)血栓性靜脈炎，應予注意。 2. 本藥靜脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時應避光，以防減效。 3. 用藥期間應定期作肝、腎功能測定，出現(xiàn)肝功能損害或黃疸者，應立即停藥并進行保肝治療。本藥大劑量應用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預防出血。 4. 本藥可引起結(jié)晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，堿化尿液可減少對腎臟的刺激和毒性反應。六、利福平異煙肼吡嗪酰胺（衛(wèi)非特） （一）適應證 適用于結(jié)核病短程化療的強化期（即在起始治療的2～3個月）使用，通常為2個月，需要時也可加用其他抗結(jié)核病藥物。 （二）注意事項 參見利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。 七、異煙肼利福平（衛(wèi)非寧） （一）適應證 用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。 （二）注意事項 參見利福平和異煙肼。 抗麻風分枝桿菌藥 一、 氨苯砜 氨苯砜是治療麻風病的主要藥物。但由于長期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。 （一） 適應證 本藥為麻風病聯(lián)合治療中的主要藥物。一般需連續(xù)服用6～24個月。 （二）注意事項 1. 有磺胺類藥過敏史、嚴重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風病患者禁用。 2. 治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應適當補充鐵劑和維生素B12。有嚴重貧血時應停藥。葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏的患者應慎用本藥。 3. 極個別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預后較差。 二、 氯法齊明 （一） 適應證 目前作為麻風病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應用。 （二） 注意事項 本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅。 抗真菌藥 一、兩性霉素B及其含脂復合制劑 （一）適應證 1． 兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。 (R)2． 兩性霉素B含脂制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復合體（ABLC ，Abelcet）、兩性霉素B膽固醇復合體（ABCD ，(R)(R)(R)Amphotec，Amphocil）和兩性霉素B脂質(zhì)體（LAmB，AmBisome），主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。 （二）注意事項 1. 對本類藥物過敏的患者禁用。 2. 兩性霉素B毒性大，不良反應多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。 3. 兩性霉素B所致腎功能損害常見，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應定期測定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。出現(xiàn)腎功能損害時，應根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。 4. 原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現(xiàn)嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。 5. 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時間為4～6小時或更長；含脂制劑通常為2～4小時。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應。 6. 如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量( mg/kg)開始用藥，逐漸遞增劑量。 7. 妊娠期患者須有明確指征時方可應用。 8. 哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。 二、氟胞嘧啶 （一） 適應證 適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨應用時易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應用。 （二）注意事項 1. 本藥禁用于嚴重腎功能不全及對本藥過敏的患者。 2. 下列情況應慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。 3. 老年及腎功能減退患者應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進行血藥濃度監(jiān)測。 4. 用藥期間應定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。 5. 定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應補給一次劑量。 6. 妊娠期患者有明確應用指征時，應仔細權(quán)衡利弊后決定是否應用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。 7. 不推薦兒童患者應用本藥。 三、吡咯類抗真菌藥 吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。 （一）適應證 1. 氟康唑適用于以下疾病的治療。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥荆徊ド⑿阅钪榫?，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌??；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。 2. 酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來全身應用較前減少。 3. 伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。 （二）注意事項 1. 禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。 2. 本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應用指征時，應權(quán)衡利弊后決定是否用藥。 3. 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。 4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。 5. 伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率30 ml/min的患者。 6. 妊娠期患者確有應用指征時，應充分權(quán)衡利弊后決定是否應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。 7. 氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒。兒童患者確有應用指征時，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應用。 四、烯丙胺類抗真菌藥特比萘芬 （一）適應證 1． 甲真菌病。 2． 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。 3． 頭癬。 （二）注意事項 1．禁用于對本藥及其賦形劑過敏的患者。 2．本藥有肝毒性，在治療過程中應定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應及時停藥。慢性或活動性肝病的患者不宜應用本藥。 3．腎功能受損（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過300 μmol/L）的患者應當服用正常劑量的一半。 4．妊娠期患者確有應用指征時，應在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應停止哺乳。 5．暫不推薦兒童患者使用本藥。 6．利福平可促進血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時應注意調(diào)整劑量。 五、其他抗真菌藥：灰黃霉素 （一）適應證 主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。 （二）注意事項 1. 本藥常見的不良反應有消化系統(tǒng)反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。 2. 少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。 3. 周圍血象可出現(xiàn)中性粒細胞減少、單核細胞增多。治療開始時應每1～2周作周圍血象檢查，長期用藥者應每2～4周檢查一次。 4. 約30％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應。 5. 偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。 6. 動物實驗有致癌和致畸作用。 7. 巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導致血漿中藥物水平偏低?；尹S霉素與雙香豆素類合用時可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時，療效降低。第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療 急性細菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。 急性細菌性咽炎及扁桃體炎 患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細胞及中性粒細胞升高有助于細菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細菌性感染。 急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。 【治療原則】 1. 針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。 2. 給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測試驗(RADT)作為輔助病原診斷。 3. 由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。 【病原治療】 1. 青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。 2. 青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。 3. 其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。 急性細菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。 【治療原則】 1. 抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌