【正文】 超廣譜 β內酰胺酶 (ESBLs) β內酰胺＋大環(huán)內酯類 支原體 、 衣原體 、 軍團菌 、 L型細菌 （ 細胞壁缺陷的變型 ） 與其它細菌的混合感染 藥物在體內的分布 — 骨組織中濃度較高的藥物： 克林霉素、林可霉素、頭孢 替安、頭孢拉定、頭孢呋辛、磷霉素、氟喹諾酮類等。 — 前列腺中濃度較高的藥物： 氟喹諾酮類、紅霉素、復方 新諾明、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛等。 — 透過胎盤屏障的藥物： 氯霉素、磺胺類、四環(huán)素、呋喃 妥因、氨基糖苷類。 藥物在體內的分布 — 腦脊液中腦膜 炎癥 時濃度較高： 青霉素類 (青霉素、氨芐、阿莫西林、哌拉西林），頭孢菌素類（頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢他啶 ) 。 腦脊液中濃度較高的藥物： 氯霉素、美洛西林、拉氧頭孢、磷霉素、磺胺嘧啶、異煙肼、 氟胞嘧啶、甲硝唑等。 — 膽汁中濃度高的藥物： 大環(huán)內酯類、林可霉素、 頭孢曲松、頭孢哌酮等。 五 臨床上常見耐藥菌用藥方案 一 金葡菌 嚴重感染 的聯(lián)合用藥常選用耐酶青霉素、慶大霉素、大環(huán)內酯類、頭孢唑啉或氯唑西林、利福平加萬古霉素 ? 其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （ MRSA） 及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） 感染治療方案： ? （ 1）選用萬古霉素或替考拉寧。 ? （ 2） MRSA嚴重感染的用藥方案中需含 萬古霉素 ；加減 ? 對其敏感的藥物： 萬古霉素 100% 利福平 50— 60% 阿米卡星 20— 30% 氟喹諾酮 20— 30% 二 耐藥 G 桿菌 超廣譜 ?內酰胺酶（ ESBLs）的產(chǎn)生： 由于三代頭孢的廣泛應用，導致產(chǎn)超廣譜 ?內酰胺酶（ ESBLs）的細菌越來越常見。其中 大腸桿菌 和 肺炎克雷伯桿菌 ，產(chǎn)生比例為 13?50% 。 治療產(chǎn) ESBLs細菌感染的抗生素選擇 ● ?內酰胺抗生素 / ?內酰胺酶抑制劑 ●頭霉素類抗生素（如頭孢西丁、頭孢美唑等） ●碳青霉烯類抗生素 二 耐藥 G 桿菌 AmpC ?內酰胺酶（頭孢菌素酶）的產(chǎn)生： a)染色體介導 AmpC ：存在于 陰溝腸桿菌、 枸櫞酸桿菌 、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、不動桿菌及銅綠假單胞菌 等菌中。 b)質粒介導 AmpC ：存在于 大腸桿菌、克雷伯桿菌及志賀氏菌等菌中 。 產(chǎn) AmpC酶細菌感染的抗生素選擇 ★ 第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅） ★碳青霉烯類抗生素 (亞胺培南、美羅培南 ) ★對其敏感的非 ?內酰胺類抗生素 ,如氨基糖苷類 (阿米卡星等 ),喹諾酮類(環(huán)丙沙星等 ) 二 耐藥 G 桿菌 多重耐藥的非發(fā)酵菌屬 :銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、嗜麥芽窄食單胞菌等。 （ 1）綠膿桿菌 ●美國胸科學會 (ATS) 于 2023 年發(fā)表了關于醫(yī)院獲得性肺炎經(jīng)驗性治療指南 ,指南中對于有 銅綠假單胞菌 感染可能的患者 ,推薦使用 氨基糖苷類 (阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素 ) 或氟喹諾酮類 (環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 )聯(lián)合以下藥物中的一種 : 二 耐藥 G 桿菌 ● 頭孢菌素 (頭孢吡肟或頭孢他啶 )或 碳青霉烯類 (亞胺培南或美羅培南 )或 β 內酰胺類加酶抑制劑 (哌拉西林 /他唑巴坦 )作為經(jīng)驗性治療的抗生素選擇。 二 耐藥 G 桿菌 （ 2）嗜麥芽窄食單胞菌： ● 該菌為人體正常菌群，主要寄生于呼吸道，其次為泌尿道；為條件致病菌； ● 多發(fā)生于機體免疫功能低下、長期激素或廣譜抗生素使用者、多伴發(fā)于機體其他疾病如慢支、糖尿病、肺腫瘤等； ● 該菌發(fā)病率逐年增高，已成為院內感染的重要來源！如果在應用亞胺培南療效欠佳時，我們應該想到可能存在該菌的感染 （對亞胺培南耐藥率為100%；即天然耐藥）。 二 耐藥 G 桿菌 （ 2）嗜麥芽窄食單胞菌： 對該菌的抗生素選擇主要為以下幾種： 體外敏感試驗顯示敏感性較好的有 : ● 多西環(huán)素、替卡西林 /克拉維酸、復方新諾 明，此外對環(huán)丙沙星、頭孢他啶也有較好的敏感性； ● 對于該菌所致的菌血癥或心內膜炎等嚴重感染，應以聯(lián)合為主，可選擇替卡西林 /克拉維酸＋ 復方新諾明 、 復方新諾明 ＋米諾環(huán)素、或 復方新諾明 ＋頭孢他啶。 三 腸球菌 ? 首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類（慶大） ? 可選氨芐西林或氨芐西林 /舒巴坦 ? 耐藥腸球菌株予以 萬古霉素177。利福平 四 肺炎鏈球菌 ? （ 1） 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 （ PRSP） ， 第三代頭孢菌素類如頭孢曲松；氟喹諾酮類如莫西沙星 、 左氧氟沙星 。萬古霉素 。 ? （ 2） 青霉素不敏感肺炎鏈球菌腦膜炎 ， 萬古霉素 、 美羅培南及頭孢曲松 。 臨床上常見菌用藥方案 值得強調的是： ● 多數(shù)細菌感染只需用一種有效的抗菌藥。 ● 聯(lián)合用藥僅在上述適應證時才采用，且大多都以二聯(lián)足以控制感染。 ● 三聯(lián)、四聯(lián)除結核病或其它特殊情況時，一般不輕易應用。 六 預防應用抗菌藥物 不宜常規(guī)預防用藥： 病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤等。 有一定效果的預防用藥： 風濕熱復發(fā)、流腦、 結核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、 腦脊液鼻漏等。 1. 內科、兒科預防用藥 2. 手術預防用藥 一、清潔手術 （頭頸、胸腹壁及四肢手術），通常不需要預防用抗菌藥物，只有在下列情況預防用藥：（ 1）手術范圍大，時間長，污染機會增加；（ 2）涉及重要臟器：心臟、頭顱、眼內手術等；（ 3）異物植入手術；（ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 病原菌：主要為 葡萄球菌 抗菌藥： 1. 第一代頭孢菌素，頭孢唑啉最常用 2. 第二代頭孢菌素，頭孢呋辛 3. 甲氧西林耐藥葡萄球菌（ MRSA）高發(fā)區(qū)域，涉及重要臟器的手術， 可選萬古霉素。 2. 手術預防用藥 二、 清潔 污染手術（腹部、盆腔手術） 據(jù)手術野可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 可選 用二代頭孢菌素或三代中的頭孢曲松或頭孢噻肟；加用甲硝唑。 對 β內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。 2. 手術預防用藥 — 給藥次數(shù) ○ 清潔手術時間 2h，術前用藥 一次即可（指導原則） ○ 手術時間 3h，或失血量大（ ＞ 1500ml），需手術中再加 1劑，使有效濃度覆蓋手術 全過程 2. 手術預防用藥 二 用藥方法 給藥時間 :術前 ～ 2小時內給藥 一般宜在全身麻醉開始誘導（或硬膜外麻醉穿刺）時，即切開皮膚前 30分鐘開始給藥。剖婦產(chǎn)手術，應在臍帶夾住后，立即給予預防性抗生素。 目的 :使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 2. 手術預防用藥 三 預防用藥持續(xù)時間 ○ 通常用藥至術后 24h（指導原則） ○ 個別情況，如心血管手術延長至 24～ 48h 2. 手術預防用藥 四 預防用藥常見錯誤 ○ 術后用藥時間太長 ○ 未在術前 ○ 手術時間超過 3h未加給 1劑藥 ○ 選用藥物不正確