【文章內容簡介】 病（ 節(jié)段性回腸炎 ） 4 肺纖維化（實驗室） 5 支氣管哮喘（實驗室） 6 阻止癌的轉移（實驗室） (Polypeptide Antibiotics） 糖肽類抗生素 ? 品種： 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 ? 作用機制： 抑制細菌細胞壁的合成，對胞漿中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期殺菌劑。 ? 特點： – 對所有 G+球菌有效 ,包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；治療 MRSA首選， 對 耐藥腸球菌 有抑制作用； – 對 厭氧菌 有效，是抗脆弱擬桿菌作用最強的抗生素之一； – 對 G桿菌無效； – 腎毒性 ，且主要與 藥物純度 有關。 美國 疾病預防與控制中心 （ CDC）萬古霉素應用指南 ? （ 1）治療 對 β 內酰胺類抗生素耐藥的 G+球菌 的嚴重感染； ? （ 2）治療 β 內酰胺類抗生素 敏感的 G+球菌 感染的危重病人； ? （ 3）對 甲硝唑治療無效 的抗生素 相關性腹瀉 或病情嚴重危及生命者； ? （ 4）用于有并發(fā)細菌性心內膜炎高危因素的某些手術，并且對 β 內酰胺類抗生素過敏患者的 預防用藥 ； ? （ 5）在 MRSA或 MRSE檢出率高 的醫(yī)療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥。 5 .磷霉素類 ? 廣譜，但作用弱，很少單獨應用，與其他抗生素聯合有協同作用，其中聯合應用于 銅綠假單胞菌， 可使抗生素的抗菌活性顯著增強（詳見下表）； ? 另外，國內研究報道顯示：與萬古霉素聯用除可增加抗菌效果，還有利于 延緩耐藥現象與增加體內毒素清除； 與甲硝唑聯用，可增加抗厭氧菌的活性。 ? 體內分布廣，部分通過血腦屏障； ? 毒性小，安全性高，主要是胃腸反應。 抗菌藥單用與聯用磷霉素時對銅綠假單胞菌的抗菌活性 MIC， μ g/ml 藥物 單用 聯用 哌拉西林 頭孢哌酮 頭孢他啶 米諾環(huán)素 （二）化學合成抗菌藥物 ?喹諾酮類（ Quinolones ) 作用特點： – 抗菌譜廣，尤其是 G桿菌； – 某些品種對 細胞內 生長的病原體（軍團菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用； – 口服吸收好，體內分布廣，組織內、體液內可達有效濃度，適合序貫治療應用； – 常用品種同時具有 抗結核 作用（環(huán)丙、諾氟）； – 具有明顯的 PAE。 – 部分品種為肝藥酶抑制劑。 – 存在交叉耐藥。 喹諾酮類產品分布 第一代 第二代 第三代 第四代 藥物 萘啶酸 吡哌酸 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、洛美沙星等 曲伐沙星、莫西沙星等 抗菌譜 G－ 桿菌 G－ 桿菌為主，較萘啶酸抗菌活性強。 G－ 桿菌 G＋ 球菌 非典型菌 G－ 桿菌 G＋ 球菌 非典型菌 厭氧菌 應用 范圍 尿路感染或腸道感染 尿路感染或腸道感染 各系統(tǒng) 感染 各系統(tǒng) 感染 應用喹諾酮藥物應注意的問題 （ 1）因親脂性較大，易透過血腦屏障，對腦內抑制性遞質 γ 氨基丁酸 (GABA)受體有抑制作用， 神經系統(tǒng) 不良反應如頭痛、頭暈、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴重時可出現癲癇樣發(fā)作。 （ 2）因有潛在 催畸 作用及影響幼年動物的 骨關節(jié) 發(fā)育，孕婦及兒童不宜應用。 （ 3） 藥物的相互作用 ：屬酶抑制劑，抑制 茶堿類 、咖啡因、口服抗凝藥 在肝臟的代謝，同服可增加其血藥濃度引起不良反應。 （ 4） 細胞毒反應： 氟喹諾酮類藥物都有不同程度的細胞毒作用，所以造成紅細胞功能和結構改變引起溶血的可能性最大。 三 抗菌藥物投藥間隔的新觀點 基本概念 “抗生素后效應” （ Post Antibiotic Effect, PAE）：是指①細菌與抗生素在 短暫接觸 后，②當 藥物被清除 以后，③細菌 生長 仍然受到 一定時間抑制 的現象。 它是評價新抗生素 的重要參數和設計 臨床給藥方案 的參考依據。 意義 ?PAE的理論 意義 ：確定抗生素的 給藥間隔時間 應根椐藥物的 MIC值的時間 ＋ PAE的持續(xù)時間＝延長的給藥間隔時間。 在不影響療效的情況下，可以 減少 藥物 劑量 和 藥物不良反應。 時間依賴抗菌藥物 其抗菌效果主要取決于血組織中的藥物濃度超過 MIC的時間，而與血藥峰濃度關系不大。 其投藥原則是縮短投藥間隔時間，而不必增大每次劑量 ，大多數 β 內酰胺酶類屬時間依賴。 濃度依賴的抗菌藥物 抗菌效果主要取決于 藥峰濃度 ，其投藥原則是延長間隔時間增大每次劑量， 氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬濃度依賴，其他藥物如大環(huán)內酯類，糖肽類，林可霉素及 ?內酰胺類的碳青霉烯類介于時間與濃度依賴之間。 時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分 特點與分類 代表藥物 投藥方法 時間依賴 殺菌作用非濃度依賴 無 PAE 青霉素類 第一、二、三代頭孢 菌素，氨曲南 縮短投藥間隔，盡量 延長藥物濃度超過 MIC 時間，每日多次給藥 濃度依賴 殺菌作用濃度依賴 有較好 PAE 氨基糖苷類 喹諾酮類 提高血藥濃度，延長投 藥間隔時間，可每日應 用一次 介于二者之間 殺菌作用非濃度依賴 有一定 PAE 第四代頭孢，大環(huán)內酯，林可霉素， 萬古霉素， 碳青霉烯類 介于二者之間 四 抗生素的聯合用藥 抗生素的聯合用藥 目的： 抗菌藥物聯合用藥在體外或動物 實驗中可獲“無關”、“相加”、“協同” 和“拮抗”四種結果。臨床上聯合用藥 的目的在于獲得“協同”，至少獲得“相 加”，而避免出現“拮抗”。 抗生素的聯合用藥 適應癥 （ 1）病原菌未明的嚴重感染。 （ 2）單藥難以控制的嚴重感染，如敗血癥、感染性心內膜炎。 （ 3）單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的混合感染，如需氧菌與厭氧菌、革蘭陽性菌與陰性菌等混合感染。 抗生素的聯合用藥 適應癥 (4）需長期用藥，但細菌易產生耐藥性時，如結核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。 （ 5）為減少藥物的毒性反應，如兩性霉素B聯合氟胞嘧啶，可減少前者劑量，從而減輕其毒性反應。 （ 6）為增加局部抗菌藥的濃度，如腦膜炎、骨髓炎時聯合易滲入腦脊液和骨組織的抗菌藥。 常見的聯合用藥方案 根據作用機理，抗菌藥可分為四類 ： （ 1）繁殖期殺菌劑如 ?－內酰胺類、萬古霉素與去甲萬古霉素、磷霉素等。 （ 2）靜止期殺菌劑如氨基糖甙類、喹諾酮類、多粘菌素等。 （ 3）快效抑菌劑如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素類與林可霉素類。 （ 4）慢效抑菌劑如磺胺類等。 常見的聯合用藥方案 繁殺、靜殺聯合常可獲協同作用， 原因為 繁殺 藥物破壞了細菌的細胞壁，利于 靜殺 藥物進入胞內作用于靶位。 繁殺與快抑聯合有發(fā)生拮抗的可能 ，因后者迅速抑制細菌生長而處于靜止狀態(tài)，可減弱前者的殺菌作用。臨床上必須合用時 （如社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)的老年或重癥感染的治療：三代頭孢類 +阿奇霉素） ，可間隔給藥，使二組藥物的峰濃度先后出現以減少拮抗的可能。 快抑、慢抑合用常獲相加。 靜殺、快抑合用常呈相加或協同作用。 聯合用藥舉例 ? 羧芐西林（ 或哌拉西林）＋ 丁胺卡那霉素 ① 糞鏈球菌 ② 鼠傷寒沙門氏菌 ③ 綠膿桿菌④ 克雷伯桿菌感染效果較好 ? 三代頭孢＋喹諾酮類 肺炎桿菌有效 阿莫西林＋氨基糖苷類 流感桿菌有效 ? 羅紅霉素 ＋復方新諾明 流感桿菌有效 聯合用藥舉例 β－內酰胺＋酶抑制劑