抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則(編輯修改稿)
2024-09-11 22:02 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 美羅培南 阿米卡星 頭孢他啶 頭孢吡肟 哌拉西林 /他唑巴坦 亞胺培南 環(huán)丙沙星 與 2022年的結(jié)果相比，細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮 /舒巴坦的耐藥率略見增高，敏感率略有下降，其余基本相仿 (敏感率在 50%59%之間 ) (三 )抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況 發(fā)熱 上感 其他病毒性疾?。檎睢⒏窝?、灰髓炎、水痘等 昏迷 休克 慢支 中毒 心力衰竭 腫瘤 激素應(yīng)用 粒減 (各種原因引起 ) 上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染 內(nèi)科 (及兒科 )預(yù)防用藥原則 ? 預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果 如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功 ? 在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的 ? 原發(fā)疾病可以恢復(fù) (或糾正 )者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療 內(nèi)科 (兒科 )預(yù)防用藥可能有效者 ? 流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者 (老年、嬰幼兒 )；器官移植受者預(yù)防乙肝 拉米夫定 ? 接觸含 HIV血或體液 (接觸尿液不需 ) ? 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人 ? 流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu) (部隊(duì)，托兒所，學(xué)校 )中密切接觸者及家庭兒童 ? 結(jié)核?。c開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者 內(nèi)科 (兒科 )預(yù)防用藥可能有效者 ? 新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎 ? 流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者 ? 卡氏肺孢菌－ AIDS患者 CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者 ? 霍亂密切接觸者 ? 百日咳 7歲以下密切接觸者 ? 新生兒可能感染 B組溶血鏈球菌者 內(nèi)科 (兒科 )預(yù)防用藥可能有效者 ? 實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽 ? 菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒 (5歲 ) ? 肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎 ? 腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復(fù)發(fā)性肺腦 ? 復(fù)發(fā)性急性中耳炎 ? 瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者 外科預(yù)防用藥原則 ? 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥 ? 清潔手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染通常不需預(yù)防用藥。預(yù)防指征： ? 手術(shù)野有顯著污染 ? 手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大 ? 異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植 ? 手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù) ? 高齡或免疫缺陷患者 ? 清潔－污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥 ? 污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證 ? 手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用 預(yù)防用藥的選擇 ? 原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易于給藥，價(jià)格低廉 ? 根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定 ? 多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液 ? β 內(nèi)酰胺類和 AG主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度 ? 預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：頭孢唑啉 ? 預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類 預(yù)防用藥給藥方法 ? 清潔手術(shù) ? 術(shù)前 30min2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥 ? 使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵傷口細(xì)菌的藥物濃度 ? 抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后 4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48h ? 手術(shù)時(shí)間較短（ 2h）術(shù)前用藥一次，手術(shù)時(shí)間3h或失血量大（ 1500ml）者可手術(shù)中給第 2劑 ? 清潔－污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為 24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至 48h ? 污染手術(shù) 預(yù)防性抗真菌治療 預(yù)防性抗真菌治療 實(shí)體器官移植受者 ? 推薦 氟康唑 或 LAmB治療至少 714天作為肝臟 (AI)、胰腺 (BII)及小腸 (BII)移植術(shù)后念珠菌病高?；颊叩念A(yù)防性抗真菌治療 ICU住院患者 ? 推薦 氟康唑 用于侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高的成人病房?jī)?nèi)的高?；颊?BI) 化療后的中性粒細(xì)胞減少患者 ? 推薦在誘導(dǎo)化療期間使用 氟康唑 (AI)、泊沙康唑 (AI)或卡泊芬凈 (BII) ? 口服伊曲康唑也有效，但與其它抗真菌藥物相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)且耐受性不佳 中性粒細(xì)胞減少干細(xì)胞移植受者 ? 推薦在中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)時(shí)期使用 氟康唑 、泊沙康唑或米卡芬凈(AI) 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果 協(xié)同作用 1＋ 12 相加作用 1+1=2 無(wú)關(guān)作用 1+1=1 拮抗作用 1+11 聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用 (四 )抗菌藥物的聯(lián)合治療 抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制 ? 兩藥的作用機(jī)制相同－如 SMZTMP ? 兩藥的作用機(jī)制不同 青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染 兩性霉素 B與氟胞嘧啶 ? Β 內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑 (克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦 ) ? 抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥 聯(lián)合用藥的條件 ? 抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要 ? 聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者 ? 病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加 ? 兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 ? 病原未查明的嚴(yán)重感染 ? 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 ? 單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染 ? 需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者 ? 聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少 ? 其他－加用易于滲入某些組織 (如 CNS,骨 )的藥，以更好的控制感染 可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 (1) 病原菌 可能有效的抗菌藥物聯(lián)合 備注 草綠色鏈球菌 青霉素 +鏈球菌 (或慶大霉素 ) 用于心內(nèi)膜炎患者 腸球菌屬 氨芐西林 +慶大霉素 。萬(wàn)古 +鏈 (或慶大 ) 用于血流感染及心內(nèi)膜炎 金葡菌 MSSA 氯唑西林 177。 慶大霉素 Β 內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方 同上 MRSA 萬(wàn)古霉素 +磷霉素或利福平 用于 MRSA感染 李斯特菌屬 氨芐西林
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