【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 部性滴耳 ? 氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死 溶媒 ? 溶液 :胺藥物特性選擇 NS、 GS、 GNS等 ? 溶媒用量及用藥方式： ①抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血液濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的 MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌 ②抗生素家在 100ml溶液內(nèi)靜滴（ 5小時(shí)才能滴完），其血液濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血液濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC ★ β內(nèi)酰胺類的合理用法：將 12g藥物加在 100ml溶液內(nèi)靜滴 3060分鐘，由于其半衰竭期短（ 12小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥 .一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥 用藥療程 ? 用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異 .一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后 72~96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參照各種疾病治療指南） ? 注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防 ) ? 手術(shù)病歷按照 32圍手術(shù)期用藥時(shí)間（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）要求評(píng)價(jià) 圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥） 手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn) ?減少藥物不良反應(yīng) ?自己不易產(chǎn)生耐藥菌株 ?不易引起菌群失調(diào) ?減輕病人負(fù)擔(dān) ?減少資源浪費(fèi) ?減輕護(hù)理工作量 聯(lián)合用藥 ? 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 ☆抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則） ①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 ②單一抗菌不能控制的需氧及氧菌混合感染， 2種或 2種以上病原菌感染 ③單一抗菌藥物不能有效控制敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染 ④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病 ☆聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如 β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合 ☆注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性較大的藥物減小劑量 ☆通常采用 2種藥物聯(lián)合， 3種及 3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況 更換藥品 ?更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化 ?頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程 表 33評(píng)價(jià)內(nèi)容 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 單次劑量 單次劑量正確 單次劑量過高 單次劑量過低 每日給藥頻次 符合藥品說明 不符合藥品說明 溶媒 選擇正確 溶媒選擇錯(cuò)誤 用量錯(cuò)誤 給藥途徑 正確 不當(dāng) 用藥療程 療程恰當(dāng) 療程過長(zhǎng) 療程過短 表 33評(píng)價(jià)內(nèi)容 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 聯(lián)合用藥 有多病菌混合感染指征 無指征 有協(xié)同增加療效 無協(xié)同 降低各自毒性 毒性增加 品種多與 3種 更換藥物 有更換藥物指征 無更換藥物臨床指征 頻繁換藥 術(shù)前術(shù)后跟換藥物無依據(jù) 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) — 術(shù)前 應(yīng)在手術(shù)前 ~2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時(shí)），血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度 （〉 MIC90） 細(xì)菌進(jìn)（侵）入時(shí)就是足夠的藥物濃度殺滅它 不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì) 過早給藥（在切皮前＞ 2hr給藥）屬無的放矢 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) —— 術(shù)前 眼科手術(shù)術(shù)前 1天使用抗菌藥物滴眼劑 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）；術(shù)前 1天分次口服腸道抗菌 物（如新霉素、紅霉素），共用 34次即可，不宜連用 3天 剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥（避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間）或在手術(shù)前 ~2小時(shí)內(nèi)給藥 圍手術(shù)期間用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) —— 術(shù)中 ? 藥確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度 ? 抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí) ? 術(shù)中追加：常用的 β內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為 1~2小時(shí)，若手術(shù)超過 3小時(shí)或失血超過150ml，應(yīng)再給第 2個(gè)劑量（術(shù)中追加）。 使用半衰期長(zhǎng)的藥物（如頭孢曲松）則無須補(bǔ)充給藥（術(shù)中無須追加） 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) —— 術(shù)后 ? 抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。 ? 擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用 1~2次，不超過 24小時(shí) ? 術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果 ? 術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的 ? 器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng) ? 嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià) 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表 32） 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項(xiàng)各自分別評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 術(shù)前用藥時(shí)間 在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 在切皮前＞ 2HR給藥 術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥 切皮前《 剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥或在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥或未在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前 24hr內(nèi)分次口服腸道抗菌藥物（需要者） 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前》 24hr給藥 亞不可手術(shù)術(shù)前 24hr內(nèi)用抗菌藥物滴眼劑 眼科手術(shù)術(shù)前》 24hr給藥 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表 32） 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 術(shù)中用藥 無須最佳 違規(guī)追加 手術(shù)時(shí)間＞ 3hr已追加 手術(shù)時(shí)間＞ 3hr未追加 失血＞ 1500ml已追加 失血＞ 1500ml未追加 術(shù)后用藥 用藥時(shí)間符合《原則》或臨床情況 用藥時(shí)間長(zhǎng)，不符合《原則》或臨床情況 抗菌用藥臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題 《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn) 對(duì)有無用藥指征（適應(yīng)癥）的判斷有誤 對(duì)用藥方案的評(píng)價(jià)較為寬松以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn) 《原則》規(guī)定 ?藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜 ?用法用量不按說明書指導(dǎo)使用 ?違背藥物的 PK/PD原則 ?遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排 ?藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方 ?藥物特征了解不足，掌握不牢 感染：指有無細(xì)菌感染的病變 感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱，如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎 （癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷） 治療用藥：本調(diào)查是指為了治療細(xì)菌感染 而使用抗菌藥物 （感染已發(fā)生） 預(yù)防用藥：本調(diào)查是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物 （感染未發(fā)生） ★非手術(shù)組： 適應(yīng)癥 — 分不清是否細(xì)菌感染（治療用藥） 如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問題較多）： *普通感冒、鼻竇炎（病毒，非特異性上呼吸道感染） 對(duì)癥治療 —— 解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等 對(duì)于診斷非細(xì)菌感染病變 — 無指征應(yīng)用抗菌藥物 更不宜預(yù)防應(yīng)用抗菌用藥 上呼吸道感染 *咽炎 /扁桃體炎（病毒 /細(xì)菌難區(qū)分）： 下列情況建議用抗生素： ①扁桃