抗菌藥物合理應用研究進展(編輯修改稿)
2025-01-22 05:51 本頁面
【文章內容簡介】 是在多重感染（典型 +非典型菌）、混合感染 ? （ G++G）、二重感染 (細菌 +真菌 )、耐藥菌感染的困惑和迷茫中的選擇 ? 是在危及生命、生死搏斗的快速應變中做出當機立斷，匆匆而上的選擇 ? 美國 CAP院內死亡率 12%， ICU死亡率 40%，經(jīng)驗治療不可避免的存在用藥錯誤和濫用，對錯誤的經(jīng)驗治療應給予與人為善的指導，而不是居高臨下的指責 ? 經(jīng)驗治療是最具挑戰(zhàn)性的高風險治療 ? 人體的生理變化，代謝平衡微妙復雜，高深莫測，炎癥介質存在基因多態(tài)性，應激反應存在個體差異性，危重病情變數(shù)多，不確定因素多，有多變、突變、惡變的可能，醫(yī)生是人不是神，料事如神不可能 ? 醫(yī)學再發(fā)達，醫(yī)生再努力，不可逆的損害最終總是要致人于死地，人最終都要走向死亡，自然規(guī)律不可抗拒，但有些人期望值過高，脫離現(xiàn)實，當搶救無效人財兩空時，不理解甚至鬧糾紛 十四、經(jīng)驗治療的要求和內涵 ? 要求有微生物學知識，抗菌藥物學知識和臨床知識和臨床實踐的長期積淀 ? 要求有高超的專科診療技能和明智的應變能力 ? 要有科學的臨床思維、邏輯思維、辯證思維、質疑思維，要有詳實的綜合分析能力和果斷的決策能力 ? 經(jīng)驗治療是：理論與實踐的結合，智慧和能力的交融，醫(yī)術和仁術的貫通，學術和技術的體現(xiàn) ? 十五、抗感染靶向治療（ target therapy） ? 概念：根據(jù)感染病原體選擇敏感抗菌藥的高度針對性治療 ? 前提：要有準確的病原學診斷 ? 核心：參考群體經(jīng)驗結合到具體病情的個體化治療 ? 策略：調整治療策略的依據(jù)是臨床療效和病原診斷的特異性，臨床療效是主要依據(jù) 十六、準確的病原學診斷 ? 在使用抗菌藥前采集標本，并盡快送檢（ 2h內） ? 盡可能采集封閉性標本（無污染）：血、胸腹水、心包積液、腦脊液 ? 開放性標本痰、尿的診斷特異性差，合格痰標本是先漱口咳出深部痰，高滲鹽水霧化吸入導痰，鱗狀上皮細胞＜ 10個 /低倍視野，白細胞＞ 25個 /低倍視野 ? 定量培養(yǎng)： ? 吸痰病原菌 ≥105CFU/ml（半定量 ++） ? BALF病原菌 ≥104CFU/ml(+ — ++) ? PSB病原菌 ≥103CFU/ml(+) ? 軍團菌 Ⅰ 型尿抗原（酶免法）陽性 ? 血清抗體（非典型病原體、病毒） ? 急性期經(jīng) 24周的恢復期，抗體滴度增高 4倍 ? 合格的口痰標本 其檢測結果有意義 ? ① 優(yōu)勢菌 ≥+++ ? ② +但與涂片鏡檢一致：肺鏈 流嗜 卡莫 ? ③ 3d內 3次培養(yǎng)到相同菌 ? 口痰結果無意義 ? ①上呼吸道正常菌群（草綠色鏈球菌，表皮葡萄球菌） ? ②多種少量病原菌（ + — ++） ? 常規(guī)培養(yǎng)方法不能生長的特殊病原體，加用選擇性培養(yǎng)基 十七、對病原體培養(yǎng)和藥敏報告的解讀 ? 封閉（無污染）標本培養(yǎng)結果有診斷特異性 ? 開放性標本診斷特異性很低，對指導抗菌藥應用的治療價值甚少（可能正常菌群、污染菌、定植菌、共生菌、非優(yōu)勢菌、感染菌） ? 微生物檢測設備有限，診斷技術相對滯后，有時細菌的藥敏結果與體內生物學效應不一致，會給靶向治療帶來困惑甚至誤導 ? 危重感染本身的復雜性和不確定性，使相當部份病例治療始終是經(jīng)驗性的 ? 經(jīng)驗治療有效時，不必考慮痰病原學檢查結果 ? 靶向治療 72h無效或一度改善或又惡化，應重復病原學檢查 ? 定量培養(yǎng)只能說明細菌生長狀況，不能說明其毒性和致病力。 ? 即使定量計數(shù)念珠菌達到感染標準，尸檢常無肺實質侵襲依據(jù)（只是氣道定植） 十八、抗菌治療注意把握的問題 ? 《 指南 》 提供的是有循證醫(yī)學依據(jù)、有指導意義的、原則性的治療方案（治療建議），我國幅員療闊，各地自然環(huán)境和經(jīng)濟發(fā)展差異很大，病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，須結合本院本地情況進行選擇 ? 感染是一種動態(tài)性疾病，病原譜的構成，細菌耐藥的狀況會隨地區(qū)和時間變化而變化，指南要不斷修訂完善，醫(yī)生要不斷學習研究 ? 初始治療 72h后進行療效評價和處理：癥狀無改善或一度改善后又惡化，視為治療無效。 ? 治療有效：先體溫下降，后癥狀改善，血象和 X線改善最慢。 ? 初始的經(jīng)驗性治療不足或不恰當，即使病原藥敏報告后再調整治療也不能改善預后 ? ６、盡早抗菌治療（ 4h內），重癥１， 8h
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