【正文】 .~ T ℃ T ℃ WBC N % 術(shù)后總體恢復(fù)較好 手術(shù)時(shí)間； 12； 35~18； 00（ I） （左側(cè)顳葉腦血腫清除 +左側(cè)腦室外引流術(shù)） 用藥情況： （預(yù)防 3種 7天） 頭孢尼西注射液 ST 靜滴 12:13~12:40 頭孢西丁 +鹽水 250ml bid 靜滴 19:00~ 16:00 氨曲南 +鹽水 250ml bid 靜滴 19:00~ 16:00 評(píng)價(jià) 患者腦部 I類清潔手術(shù)有預(yù)防用藥高危因素 評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)癥 合理： 選 — I類手術(shù)涉及重要器官；每日用藥次數(shù)；途徑 不合理： 選 — 藥物選擇不符合規(guī)定、超抗菌譜；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征、無協(xié)同（拮抗；）手術(shù)前后無須 更換藥物；術(shù)前用藥＜ 。 ℃ WBC 109/L N96% ALT 30 Cr 89 T。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)主料尿路感染得到改善， 6天后治愈出院。 按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性 ? 清潔手術(shù)：手術(shù)時(shí)間短（ 3小時(shí)內(nèi)）的術(shù)前一次即可 。不易吸收、不易致耐藥及不易過敏的殺菌劑 ? 不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥） ? 青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用 ? 氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部性滴耳 ? 氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死 溶媒 ? 溶液 :胺藥物特性選擇 NS、 GS、 GNS等 ? 溶媒用量及用藥方式： ①抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血液濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的 MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌 ②抗生素家在 100ml溶液內(nèi)靜滴（ 5小時(shí)才能滴完），其血液濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血液濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC ★ β內(nèi)酰胺類的合理用法：將 12g藥物加在 100ml溶液內(nèi)靜滴 3060分鐘，由于其半衰竭期短（ 12小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥 .一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥 用藥療程 ? 用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異 .一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后 72~96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參照各種疾病治療指南） ? 注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防 ) ? 手術(shù)病歷按照 32圍手術(shù)期用藥時(shí)間（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）要求評(píng)價(jià) 圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥） 手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn) ?減少藥物不良反應(yīng) ?自己不易產(chǎn)生耐藥菌株 ?不易引起菌群失調(diào) ?減輕病人負(fù)擔(dān) ?減少資源浪費(fèi) ?減輕護(hù)理工作量 聯(lián)合用藥 ? 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 ☆抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則） ①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 ②單一抗菌不能控制的需氧及氧菌混合感染， 2種或 2種以上病原菌感染 ③單一抗菌藥物不能有效控制敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染 ④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病 ☆聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如 β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合 ☆注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性較大的藥物減小劑量 ☆通常采用 2種藥物聯(lián)合， 3種及 3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況 更換藥品 ?更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化 ?頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程 表 33評(píng)價(jià)內(nèi)容 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 單次劑量 單次劑量正確 單次劑量過高 單次劑量過低 每日給藥頻次 符合藥品說明 不符合藥品說明 溶媒 選擇正確 溶媒選擇錯(cuò)誤 用量錯(cuò)誤 給藥途徑 正確 不當(dāng) 用藥療程 療程恰當(dāng) 療程過長(zhǎng) 療程過短 表 33評(píng)價(jià)內(nèi)容 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 聯(lián)合用藥 有多病菌混合感染指征 無指征 有協(xié)同增加療效 無協(xié)同 降低各自毒性 毒性增加 品種多與 3種 更換藥物 有更換藥物指征 無更換藥物臨床指征 頻繁換藥 術(shù)前術(shù)后跟換藥物無依據(jù) 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) — 術(shù)前 應(yīng)在手術(shù)前 ~2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時(shí)），血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度 （〉 MIC90） 細(xì)菌進(jìn)（侵）入時(shí)就是足夠的藥物濃度殺滅它 不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì) 過早給藥（在切皮前＞ 2hr給藥）屬無的放矢 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) —— 術(shù)前 眼科手術(shù)術(shù)前 1天使用抗菌藥物滴眼劑 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）；術(shù)前 1天分次口服腸道抗菌 物（如新霉素、紅霉素），共用 34次即可，不宜連用 3天 剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥（避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間）或在手術(shù)前 ~2小時(shí)內(nèi)給藥 圍手術(shù)期間用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) —— 術(shù)中 ? 藥確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度 ? 抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí) ? 術(shù)中追加：常用的 β內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為 1~2小時(shí)，若手術(shù)超過 3小時(shí)或失血超過150ml，應(yīng)再給第 2個(gè)劑量（術(shù)中追加）。 小結(jié) — 手術(shù)預(yù)防用藥物選擇 ? 選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮 .原則尚應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋 SSI大多數(shù)病原的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案 藥物選擇 《指導(dǎo)原則》 — 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定 *預(yù)防術(shù)后切口感染 — 主要針對(duì)金葡萄選用藥物 *預(yù)防手術(shù)部位感染或全省感染 — 依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 總： 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種 藥物選擇 （ 38號(hào)）文件： 一、以嚴(yán)格控制 I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照《原則》中國手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定 —— 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（ 38號(hào)文件） 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一、二代頭孢 經(jīng)口眼部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢 乳腺手術(shù) 第一代頭孢，可加甲硝唑 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢 腹外疝手術(shù)（加補(bǔ)片）