【正文】 CT:急性壞死性胰腺炎 （中上腹絞痛伴腹水體征） T。寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及其它與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變） 非細菌感染的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變） ? 肝炎；病毒感染 ? 類風濕性關(guān)節(jié)炎 :自體免疫性疾病 ? 過敏性腮腺炎：病毒感染 ? 脊髓灰質(zhì)炎 (小兒麻痹 )：病毒感染 ? 流行性乙型腦炎：病毒感染 ? 心肌炎：感染病毒 ? 前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染 ? 淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因 ? 腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾病：滑膜炎肱骨外傷髁炎、肩周炎等） ★手術(shù)組： I類切口 /清潔手術(shù)（問題多） 《指導(dǎo)原則》 — 多數(shù) I類切口 /清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥（無適應(yīng)癥） 需用藥預(yù)防僅 4種情況 圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機理解有誤 ①表 32術(shù)前用藥時機 3中情況（切皮前 ~2h內(nèi)、＞ 2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用或切皮前不足 用藥）是指手術(shù)時首次用藥的時間，根據(jù)用藥的起始時間及手術(shù)起止時間選擇其中一種，并評價之 如手術(shù) 10:00開始， 12:00結(jié)束 ? 術(shù)前用藥 9:00開始，選切皮前 ~2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理） ? 術(shù)前用藥 9:45開始，在切皮前不足 ，選切皮前《＜ （術(shù)前用藥不合理） ? 用藥時間在手術(shù)開始后，如 10： 00、 11： 00或手術(shù)結(jié)婚后如 12： 30，均劃歸手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未使用術(shù)后用（術(shù)前用藥不合理 ) ? 術(shù)前用藥＞ 2h，甚至提前幾天用藥，選術(shù)前用藥＞ 2h（術(shù)前用藥不合理） ②術(shù)中追加與未追加 ? 是針對術(shù)前所用抗菌用藥的半衰期及手術(shù)持續(xù)時間長短，看是否需要在手術(shù)進行中再次使用 1次或 2次，甚至 3次用藥 ? 術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非手術(shù)中追加用藥 如一例胰周圍 125粒子植入加胃空腸吻合術(shù) 手術(shù)時間： 16:35~18： 35 用藥情況： 頭孢西丁 +NS250 ml qd 靜滴 17:00（手術(shù)開始首次用藥） 頭孢呋辛 +NS 250 ml qd 靜滴 19:00~ 9:00(術(shù)后用 ) 頭孢呋辛 +NS 250 ml dp 靜滴 19： 30~ 10： 30（術(shù)后用） 加替沙星 + NS 200 ml dp 靜滴 19： 30~ 10： 30（術(shù)后用 圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評價 （?合理◇不合理） 藥品半衰期 手術(shù)時間 若術(shù)中未追加 若術(shù)中追加 長 短 ＞ 3h ＜ 3h ○ ◇ ○ ◇ √ √ √（無須追加） √違規(guī)追加 √ √ √ √ √ √ √（無須追加） √違規(guī)追加 √ √ √（無須追加） √違規(guī)追加 ③術(shù)后停藥時間 將手術(shù)結(jié)束時間及術(shù)后停藥使勁進行比對，確定術(shù)后用藥時間長短 。新上市的抗菌藥物：其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)與現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。I 類切口（清潔手術(shù)）僅限于有高危情況的人群預(yù)防使用抗菌藥 II類切口（清潔 污染手術(shù)）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥 *部分嚴重污染的 III類手術(shù)及 IV類手術(shù)（ 污穢 —— 感染切口）應(yīng)在收市前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物 表 33（ 1）評價內(nèi)容 項目評價 合理 不合理 適應(yīng)癥 有了治療細菌感染的臨床診斷 無治療細菌感染的臨床診斷 有預(yù)防用藥指征 無預(yù)防用藥指征 表 33（ 2）評價內(nèi)容 評價項目 合理 不合理 適應(yīng)癥 有細菌感染的臨床診斷 無治療細菌感染的臨床診斷 I類手術(shù)：范圍大、時間長 無預(yù)防用藥指征 I類手術(shù)涉及重要臟器 I類手術(shù)：有異物植入 I類手術(shù)：有高齡等高危因素 II類手術(shù)：有指征 III類手術(shù)：有指征 藥物選擇 表 33：用藥選擇符號《原則》及相關(guān)管理規(guī)定 — 合理、 《指導(dǎo)原則》 — 用藥選擇原則 品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應(yīng) 小結(jié) — 手術(shù)預(yù)防用藥物選擇 ? 選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮 .原則尚應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋 SSI大多數(shù)病原的抗菌藥物，且安全、廉價。 按照短程預(yù)防用藥原則評價其合理性 ? 清潔手術(shù)：手術(shù)時間短（ 3小時內(nèi)）的術(shù)前一次即可 。 ℃ WBC 109/L N96% ALT 30 Cr 89 T。 評價結(jié)果：有適應(yīng)癥 合理：選 — 有細菌感染診斷；溶媒正確；途徑；療程 不合理；選 — 藥物選擇超出規(guī)定、起點高；單劑量大；每日用藥次數(shù)不確定；聯(lián)合用藥無指征 舉例病歷 3 患者 男 42歲，住院時間 ~ 診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓 3級、胸腔積液、心包積液 。 ? 擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用 1~2次，不超過 24小時 ? 術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果 ? 術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的 ? 器官移植術(shù)后用藥可適當延長 ? 嚴重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評價 圍手術(shù)期用藥時機評價（表 32） 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項各自分別評價 評價項目 合理 不合理 術(shù)前用藥時間 在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 在切皮前＞ 2HR給藥 術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥 切皮前《 剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥或在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥或未在切皮前 ~2hr內(nèi)給藥 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前 24hr內(nèi)分次口服腸道抗菌藥物（需要者） 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前》 24hr給藥 亞不可手術(shù)術(shù)前 24hr內(nèi)用抗菌藥物滴眼劑 眼科手術(shù)術(shù)前》 24hr給藥 圍手術(shù)期用藥時機評價（表 32） 評價項目 合理 不合理 術(shù)中用藥 無須最佳 違規(guī)追加 手術(shù)時間＞ 3hr已追加 手術(shù)時間＞ 3hr未追加 失血＞ 1500ml已追加 失血＞ 1500ml未追加 術(shù)后用藥 用藥時間符合《原則》或臨床情況 用藥時間長，不符合《原則》或臨床情況 抗菌用藥臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)合理用藥評價中的一些問題 《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地地區(qū)的習(xí)慣為準 對有無用藥指征（適應(yīng)癥）的判斷有誤 對用藥方案的評價較為寬松以醫(yī)師習(xí)慣為準 《原則》規(guī)定 ?藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜 ?用法用量不按說明書指導(dǎo)使用 ?違背藥物的 PK/PD原則 ?遷就護士工作習(xí)慣安排 ?藥師未嚴格按“處方管理辦法”審方 ?藥物特征了解不足，掌握不牢 感染：指有無細菌感染的病變 感染診斷：指因細菌感染而引發(fā)疾病的名稱，如破傷風、感染性心內(nèi)膜炎、細菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎 （癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細菌感染診斷） 治療用藥：本調(diào)查是指為了治療細菌感染 而使用抗菌藥物 （感染已發(fā)生） 預(yù)防用藥：本調(diào)查是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物 （感染未發(fā)生） ★非手術(shù)組： 適應(yīng)癥 — 分不