【正文】 菌感染 ③單一抗菌藥物不能有效控制敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染 ④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病 ☆聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如 β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合 ☆注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性較大的藥物減小劑量 ☆通常采用 2種藥物聯(lián)合， 3種及 3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況 更換藥品 ?更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化 ?頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程 表 33評(píng)價(jià)內(nèi)容 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 單次劑量 單次劑量正確 單次劑量過高 單次劑量過低 每日給藥頻次 符合藥品說明 不符合藥品說明 溶媒 選擇正確 溶媒選擇錯(cuò)誤 用量錯(cuò)誤 給藥途徑 正確 不當(dāng) 用藥療程 療程恰當(dāng) 療程過長(zhǎng) 療程過短 表 33評(píng)價(jià)內(nèi)容 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 聯(lián)合用藥 有多病菌混合感染指征 無指征 有協(xié)同增加療效 無協(xié)同 降低各自毒性 毒性增加 品種多與 3種 更換藥物 有更換藥物指征 無更換藥物臨床指征 頻繁換藥 術(shù)前術(shù)后跟換藥物無依據(jù) 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) — 術(shù)前 應(yīng)在手術(shù)前 ~2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時(shí)），血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度 （〉 MIC90） 細(xì)菌進(jìn)（侵）入時(shí)就是足夠的藥物濃度殺滅它 不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì) 過早給藥（在切皮前＞ 2hr給藥）屬無的放矢 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) —— 術(shù)前 眼科手術(shù)術(shù)前 1天使用抗菌藥物滴眼劑 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）；術(shù)前 1天分次口服腸道抗菌 物（如新霉素、紅霉素），共用 34次即可，不宜連用 3天 剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥（避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間）或在手術(shù)前 ~2小時(shí)內(nèi)給藥 圍手術(shù)期間用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià) —— 術(shù)中 ? 藥確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度 ? 抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí) ? 術(shù)中追加：常用的 β內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為 1~2小時(shí)，若手術(shù)超過 3小時(shí)或失血超過150ml，應(yīng)再給第 2個(gè)劑量（術(shù)中追加）。 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案 藥物選擇 《指導(dǎo)原則》 — 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定 *預(yù)防術(shù)后切口感染 — 主要針對(duì)金葡萄選用藥物 *預(yù)防手術(shù)部位感染或全省感染 — 依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 總： 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種 藥物選擇 （ 38號(hào)）文件： 一、以嚴(yán)格控制 I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照《原則》中國(guó)手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定 —— 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（ 38號(hào)文件） 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一、二代頭孢 經(jīng)口眼部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢 乳腺手術(shù) 第一代頭孢，可加甲硝唑 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢 腹外疝手術(shù)（加補(bǔ)片） 第一代頭孢 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢 闌尾手術(shù) 第二代頭孢 /或頭孢噻肟：可加甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢 /或頭孢曲松或噻肟：可加甲硝唑 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（ 38號(hào)文件） 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟； 可加甲硝唑 胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢 用植入骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換脊椎融合） 第一、二代頭孢，頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢 /或頭孢曲松或噻肟：涉及陰道可加甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥） 藥物選擇 二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 （現(xiàn)狀：應(yīng)用普通 使用量大 細(xì)菌耐藥率高） 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理 嚴(yán)格掌控臨床應(yīng)用指征 控制臨床用品種數(shù)量 ◆經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲 得性泌尿系統(tǒng)感染 ◆條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物：上述感染性疾病 ◆外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)預(yù)防用藥 藥物選擇 三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照《指導(dǎo)原則》的分級(jí)管理原則建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限 ：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相較低的抗菌藥物?？咕幬锖侠響?yīng)用評(píng)價(jià) 石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院 藥械科 邵占川 2023/07/18 提要 ? 合理用藥評(píng)價(jià)的目的 ? 合理用藥評(píng)價(jià)的依據(jù) ? 合理用藥評(píng)價(jià)的內(nèi)容 ? 合理用藥評(píng)價(jià)的步驟 ? 合理用藥評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn) 合理用藥評(píng)價(jià)的目的 ?測(cè)算臨床應(yīng)用抗