【正文】 術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定 *預(yù)防術(shù)后切口感染 — 主要針對(duì)金葡萄選用藥物 *預(yù)防手術(shù)部位感染或全省感染 — 依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 總： 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種 藥物選擇 （ 38號(hào)）文件： 一、以嚴(yán)格控制 I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照《原則》中國(guó)手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定 —— 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（ 38號(hào)文件） 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一、二代頭孢 經(jīng)口眼部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢 乳腺手術(shù) 第一代頭孢，可加甲硝唑 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢 腹外疝手術(shù)（加補(bǔ)片） 第一代頭孢 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢 闌尾手術(shù) 第二代頭孢 /或頭孢噻肟：可加甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢 /或頭孢曲松或噻肟：可加甲硝唑 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（ 38號(hào)文件） 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟； 可加甲硝唑 胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢 用植入骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換脊椎融合） 第一、二代頭孢，頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢 /或頭孢曲松或噻肟：涉及陰道可加甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥） 藥物選擇 二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 （現(xiàn)狀：應(yīng)用普通 使用量大 細(xì)菌耐藥率高） 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理 嚴(yán)格掌控臨床應(yīng)用指征 控制臨床用品種數(shù)量 ◆經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲 得性泌尿系統(tǒng)感染 ◆條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物：上述感染性疾病 ◆外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)預(yù)防用藥 藥物選擇 三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照《指導(dǎo)原則》的分級(jí)管理原則建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限 ：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相較低的抗菌藥物。 ：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 ：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 。新上市的抗菌藥物：其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)與現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。 小結(jié) — 手術(shù)預(yù)防用藥物選擇 ? 選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病菌、切口類別、病人有無(wú)易感因素綜合考慮 .原則尚應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋 SSI大多數(shù)病原的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。 ? 頭孢類抗菌藥物為首選 ? 頭孢二代對(duì) G+球菌和 G桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，使用清潔 — 污染手術(shù)預(yù)防 ? 氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥 ? 一般不用喹諾酮類藥物，僅可用與泌尿系手術(shù) ? 大環(huán)內(nèi)酯類屬仰菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥 ? 糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥， MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 ? 碳青烯類不適用與手術(shù)預(yù)防用藥 表 33評(píng)價(jià)內(nèi)容 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 合理 不合理 藥物選擇 用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定 用藥超出《原則》及相關(guān)管理規(guī)定 超抗菌譜選藥 藥物選擇起點(diǎn)高 未注意特殊人群用藥 無(wú)指征用藥 禁忌癥 給藥劑量 參照說(shuō)明書（藥物 PK特征 藥物 PD特征） ?治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 ?治療嚴(yán)重感染：宜用較大劑量（治療量范圍高限） ?治療下尿路感染：多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度?？捎幂^小劑量（治療量范圍低限） ?預(yù)防手術(shù)部位感染：一般治療量即可 每日給藥頻次 參照說(shuō)明書 ?藥物 PK特征 ?藥物 PD特征 以保證藥物在體內(nèi)能最大的發(fā)揮作用 時(shí)間依賴型 β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類及其它 β內(nèi)酰胺類）、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。 濃度依賴型 費(fèi)喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥（重癥感染者例外） 給藥途徑 參照說(shuō)明書 （病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)廉價(jià)） ?輕癥感染者：口服給藥 ?重癥患者、全身感染者：靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后可改口服 一般經(jīng)脈滴注速度應(yīng)在 30分鐘左右（某些藥物如萬(wàn)古霉素需 1小時(shí)以上 ) 局部用藥應(yīng)盡量避免： 局部用藥應(yīng)盡量避免： ? 全身感染僅限于少數(shù)情況 .如： CNS鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁膿腫弄腔內(nèi)注入以及眼科感染 ? 某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用 ? 局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防療效，不予提倡 ? 局部用抗生素應(yīng)注意問(wèn)題 ? 宜選刺激性小。不易吸收、不易致耐藥及不易過(guò)敏的殺菌劑 ? 不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥） ? 青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用 ? 氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局