【正文】 疼痛在最輕微的時期和（或）結(jié)合止痛藥物發(fā)揮最大功效的時候，鼓勵有關(guān)節(jié)炎的患者去運動。．能緩沖震動和增加穩(wěn)定性的適宜的鞋子對關(guān)節(jié)炎患者尤為重要。鞋子生產(chǎn)商應(yīng)該提供能夠滿足不同人的生物力學(xué)需要的合適的鞋子。．因為很多有下肢骨關(guān)節(jié)炎的患者存在超重和肥胖的現(xiàn)象，因此健康降體重方法是值得鼓勵的。參見第十章關(guān)于超重和肥胖的相關(guān)內(nèi)容。．在允許的情況下，為了提高神經(jīng)肌肉的控制能力、平衡和維持日?；顒拥闹匾?，可以進(jìn)行一些功能性練習(xí)，例如坐站、行走等。．對水上運動來說，水溫應(yīng)該是在28~310C，因為溫暖的水溫能幫助放松肌肉和減輕疼痛。．大部分老年人都可能患有關(guān)節(jié)炎。老年人應(yīng)經(jīng)歷與年輕人相似的適應(yīng)性訓(xùn)練。參見第八章中Nelson等[37]和美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會中老年人的運動處方部分。第二節(jié) 惡性腫瘤一、 運動測試在惡性腫瘤病人的、運動測試和訓(xùn)練的安全問題上，專家的一致共識和立場還是一片空白。盡管如此，基于現(xiàn)狀和臨床經(jīng)驗，為這個人群所制訂的一系列安全相關(guān)的指南已經(jīng)出版。這些指南很保守。由于病人的多樣性，這些指南并不能適用于所有的惡性腫瘤病人；然而，它們可以對健康專家考慮運動測試和運動處方提供基本框架，標(biāo)準(zhǔn)運動測試方法適用于經(jīng)篩查進(jìn)行運動測試的惡性腫瘤病人。并存疾病的存在、某種特定疾病的相關(guān)癥狀或者治療相關(guān)副作用，要求根據(jù)下述情況對測試過程進(jìn)行調(diào)整： ‘惡性腫瘤和惡性腫瘤治療有可能影響健康相關(guān)體適能的組成部分（如心血管適能、肌肉力量和耐力，身體成分、柔韌性、步態(tài)和平衡）。理想的情況是，惡性腫瘤病人應(yīng)該接受一個全面的體適評估，包括健康相關(guān)的體適能的所有組成部分。 在運動測試前，應(yīng)對惡性腫瘤并發(fā)癥和運動禁忌證做一個全面的篩查，包括病史、身體檢查和實驗室檢查，如全血細(xì)胞計數(shù)、血脂測試和肺功能測試等。 強烈推薦在癥狀限制性或者最大運動試驗中進(jìn)行醫(yī)務(wù)監(jiān)督。 關(guān)于測試協(xié)議書的決定可能受個體特殊疾病或者治療相關(guān)限制條件的影響。例如，次極量強度測試可能更適合老年人和那些以增加或維持日?；顒訛榛灸繕?biāo)的重癥惡性腫瘤者。然而，次極量強度測試至少應(yīng)達(dá)到個體日常括動能力預(yù)期的強度水平。 關(guān)于測試方法的決定可能受個體特殊疾病或者治療相關(guān)的限制條件的影響。例如，對那些經(jīng)歷直腸或前列腺手術(shù)或放射治療的病人來說，運動平板比功率車記功計更合適。 運動測試和訓(xùn)練禁忌防范措施和專家建議惡性腫瘤治療的相關(guān)因素靜脈插管化療期間或治療24小時之內(nèi)不能運動治療如果影響到心肺應(yīng)該注意：推薦在運動測試和訓(xùn)練中進(jìn)行醫(yī)務(wù)監(jiān)督采血之前不能運動嘴痛或潰瘍：避免在最大測試時用吹嘴；可以用面罩血小板5000白細(xì)胞3000紅蛋白10mg/dl血小板5000~15000。避免能增加血液危險的測試白細(xì)胞3000~4000。 確保儀器正確消毒血紅蛋白10~。慎用最大測試運動測試和訓(xùn)練的禁忌防范措施和專家建議肌肉骨骼檢查近期骨、后背或頸痛異常肌肉無力嚴(yán)重惡病質(zhì)異常/極度疲勞虛弱的功能狀態(tài)：karmorsky狀態(tài)得分≤60%惡病質(zhì)：對運動綜合考慮輕至中度疲勞：密切監(jiān)督運動中的反應(yīng)系統(tǒng)檢查急性感染近期系統(tǒng)疾病或感染：臨床癥狀消失48小時后方可運動發(fā)熱性疾?。后w溫380C全身不適胃與腸道檢查嚴(yán)重惡心解決液體和（或）食物攝入：推薦縮合學(xué)科研究法/營養(yǎng)學(xué)家的建議24~36小時內(nèi)嘔吐或腹瀉脫水營養(yǎng)不良：缺乏液體和（或）攝入量心血管的檢查胸痛安靜心率100次/分或50次/分如果有心臟病危險請注意：推薦在運動測試和訓(xùn)練時進(jìn)行醫(yī)務(wù)監(jiān)督安靜收縮壓145mmHg和（或）舒張壓95mmHg如果服抗高血壓藥會影響心率，可能無法獲得靶心率；避免用力過度安靜收縮壓85mmHg心律不齊淋巴水腫：運動時穿對肢體有壓縮力的衣服腳踝腫脹嚴(yán)重呼吸困難緩解呼吸困難：避免最大測試咳嗽和氣喘深呼吸時胸痛加劇續(xù)表運動測試和訓(xùn)練禁忌防范措施和專家建議認(rèn)知狀態(tài)明顯下降緩解認(rèn)知改變：確?；颊吣芾斫夂头闹甘狙?頭暈眼花定向障礙失衡/外周感覺神經(jīng)病：運動時用穩(wěn)固的支撐姿勢視力模糊共濟(jì)失調(diào)（不能協(xié)調(diào)無意識運動） 二、運動處方關(guān)于每種類型惡性腫瘤患者運動處方的最佳組成建議，目前還不充分?，F(xiàn)有的推薦給惡性腫瘤病人的訓(xùn)練方案的組成與美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會對有氧運動、抗阻和柔韌性練習(xí)的原則一致（第七章）。也與美國惡性腫瘤協(xié)會關(guān)于惡性腫瘤患者每周至少5天、每次30～60分鐘的中等到較大強度體力活動的建議一致[35]。[65]。在較大強度運動前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。在運動前、中、后應(yīng)該監(jiān)測血壓、心率和其他相關(guān)生命指征。如果有異常癥狀出現(xiàn)，要立即停止運動（如頭暈、惡心或胸痛）。頻率：每周3～S天有氧運動，每周2～3天抗阻運動，兩組抗 阻運動之間至少有48小時恢復(fù)時間；每周2～7天柔韌性運動。強度：有氧運動強度達(dá)到40%～60%儲備攝氧（VO2R）或儲備心率(HRR)。40%～60%最大力量強度的抗阻運動；做柔韌性練習(xí)時，緩慢牽拉拉伸點。 時間：有氧運動：每天加～60分鐘（如果必要可分為幾組進(jìn)行）?？棺栌?xùn)練：1～3組，每組練習(xí)重復(fù)8～12次，對體質(zhì)差、疲乏和虛弱的個體最大上限是15次。柔韌性訓(xùn)練：每次牽拉持續(xù)10~30秒，重復(fù)4組。類型：有氧運動：使用大肌肉群進(jìn)行長時間、有節(jié)奏活動（如走路、蹬車、蹬腳踏車、游泳）?？棺栌?xùn)練：重力練習(xí)、抗阻練習(xí)器、：負(fù)重功能練習(xí)（如坐站練習(xí)），著重練習(xí)主要肌肉群。柔韌性訓(xùn)練：進(jìn)行主要肌群的伸展和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，尤其注意由類固醇藥物、輻射或手術(shù)引起的關(guān)節(jié)或肌肉的受限部位。 三、注意事項 ．在接受化學(xué)治療和放射治療的病人中，惡性腫瘤相關(guān)疲勞是普遍存在的，并且可能會阻止和限制運動能力。在一些案例中，在治療結(jié)束后，疲勞會持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年。 骨足很多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，尤其是乳腺癌、前列腺癌、肺癌．絕大多數(shù)報道轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊椎、骨盆、股骨和顱骨。為了減少骨折的危險，應(yīng)盡量避免高撞擊性運動以及與身體接觸的運動項目。 ．對未治愈的惡性腫瘤患者來說，惡病質(zhì)或肌肉廢用是普遍存在晌．ifrJ且根據(jù)肌肉失用的程度，很有可能限制運動。 ．骨髓移植和白細(xì)胞計數(shù)低于正常的患者，應(yīng)避免在有很高微生物感染危險的公共區(qū)域運動。 體內(nèi)留置導(dǎo)管、中心靜脈置管或食物輸送管的患者和接受放射治療后的患者，都應(yīng)避免游泳運動。 ．患者接受化學(xué)治療期間可能反復(fù)出現(xiàn)嘔吐和疲勞，因此要經(jīng)常調(diào)整壓動處方，如降低運動強度、減少鷹次運動的持續(xù)時間等第三節(jié) 糖尿病一、 運動測試 糖尿病人群運動測試的特殊要求如下： 在開始健身項目之前，糖尿病人應(yīng)進(jìn)行全面醫(yī)學(xué)檢查和評價，特別是對心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和視覺系統(tǒng)進(jìn)行檢查，以確定是否有糖尿病并發(fā)癥。 ．當(dāng)開始低至中等強度的運動項目（如加快心率和呼吸的身體活動）時，無臨床CVD癥狀和低危險（未來10年發(fā)生心臟疾病的危險10%）的糖尿病人不必做運動測試‘JOO（）。 未來10年發(fā)生心臟疾病的危險≥10%或是想要開始較大強皇運動項目（≥60%最大攝氧量，能夠明顯加快心率和呼吸）的糖尿病人，應(yīng)該在醫(yī)務(wù)監(jiān)督下進(jìn)行有心電監(jiān)測的遞增運動負(fù)荷試驗(GXT)[14]。 ．有運動心電圖異常的患者或是由于患者健康狀態(tài)差，外周動脈病( PAD)，肢體殘障和神經(jīng)疾病等原因不能進(jìn)行遞增運動負(fù)苻試驗時，應(yīng)該接受核素負(fù)荷試驗或者負(fù)荷超聲心動圖“婦。 ．患自主神經(jīng)性疾病的糖尿病人患CVD的可能性會增加。有此并發(fā)癥并想進(jìn)行高于他們?nèi)粘Ｋ降幕顒訒r，應(yīng)做全面的心雎瞼查，包括鉈閃爍掃描法[。gs]。 ．目前的指導(dǎo)方針能發(fā)現(xiàn)患有CVD的糖尿病人，但不能發(fā)現(xiàn)安靜時發(fā)生缺血的病人““1。因此，健康管理專家應(yīng)該確定患者每年的CVD危險因素“168。 二、運動姓方 2型糖尿病人規(guī)律運動的好處包括提高糖耐量、提高胰島素敏感性、降低糖化血紅蛋白值、降低胰島素需要量。l型、2型糖尿病人運動的額外好處有改善C VD的危險因素血脂、血壓、體重和功能能力）和身心狀態(tài)‘““3。參加有規(guī)律的運動也町以防止高危人群（如糖尿病前期）發(fā)展成2型糖尿病r”o驢（表10. 2）。 推薦給普通成年人的運動處方適合于糖尿病人群（第七章但是，1型和2型糖尿病病人參加運動的目的有所a型黼~fsaEf:s0%80%6t~f6((VOzR)讎囊l型糖尿病人參加運動的主要目標(biāo)是健康地控制體重{j臻速率。如何根據(jù)他們患有的多種不同疾病和狀態(tài)目動處方，更多具體信息參見第十章的其他部分。下Ⅱ尿病人群的有氧運動訓(xùn)練運動處方。 頻率：每周3～7次。 運動強度：50%～80%儲備攝氧量（V如R）或儲備相當(dāng)于主觀疲勞感覺（RPE的1216（6～20數(shù)字范圍 持續(xù)時同：每次持續(xù)20～60分鐘；或者每次至丑周累計150分鐘的中等強度運動。每周累計300分9等強度運動會獲得更多的益姓。 運動類型：強調(diào)動用大肌肉群、有節(jié)奏、持續(xù)性運考慮個人興趣和運動項目的目標(biāo)。 鼓勵沒有蔡忌證、視網(wǎng)膜病和近期激光治療的楗抗阻訓(xùn)練（第二章和第三章）。給普通健康人推薦的*適用于糖尿病人‘蜘（第七章）。優(yōu)化的抗阻訓(xùn)練項目下內(nèi)容‘伽： 頻率：每周2～3次，每兩次之間至少要間隔48 d 強度：2～3組，每組以最大力量的印辮～80“重 時間：每組進(jìn)行8～lO個多關(guān)節(jié)主要肌肉群（全差將每組分為若干部分，針對不同肌肉群進(jìn)行訓(xùn)練。 類型：考慮到很多病人存在并發(fā)癥，就需要制定輯練運動處方。必須疆調(diào)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練技術(shù)，包括最小持j/r?J1tiflkU/t氣后屏氣t再用力做呼氣動作（Valsalva裁急劇的血壓變化。 沒有運動禁忌的人群（第二章和第三章），應(yīng)該通150分鐘的中等強度運動（40 %~60%最大攝氧量或年齡預(yù)測最大心辜），或者每周累積90分鐘的較大I60%最大攝氧量或≥70%最大心率），或者其他對縫肆和較大強度運動相結(jié)合的方式消耗至少iOOOkcal的熱量。“i。另樸．每周不應(yīng)出現(xiàn)連續(xù)兩天的不活動狀態(tài)。如果以提高心血管適毹為主要目標(biāo)，就要逐漸達(dá)到較大運動強度。另一方面，如果像大多數(shù)2型糖尿病人一樣，以維持減體重為目標(biāo)，要強調(diào)更大量的中等運動強度，要求每周運動總量的熱量消耗超過2000kcaJ，包括日常運動量‘釘。更多信息參見第十章和ACSMm關(guān)于超重、肥胖和代謝練臺征的立場聲明和美國糖尿病協(xié)會( ADA)的保健標(biāo)準(zhǔn)‘“1。 三、注意事項 ．低血糖是參加運動的糖尿病人最常見的同題，通常僅是使用瞳島素或口服降糖藥的糖尿病人經(jīng)常關(guān)心的問題””（附錄A）。血糖水平70mg，d1《，)即定義為低血糖，這是相對的”t。運動會發(fā)生急性血糖下降，即使在高血糖階殷，也會導(dǎo)致患占出現(xiàn)癥狀反應(yīng)。低血糖的癥狀包括顫抖、虛弱、異常出汗、神經(jīng)質(zhì)、焦慮、口和手發(fā)麻、饑餓。神經(jīng)性低血糖癥狀包括頭痛、視力障礙、反應(yīng)遲鈍、迷惑道忘、癲癇發(fā)作和昏迷LZj。 ．運動前和運動后要進(jìn)行謹(jǐn)慎的血糖監(jiān)測，尤其是剛開始和修訂運動計劃時。 ．運動時間要考慮患者是否注射胰島素和口服降糖藥這兩個斟素。不建議在胰島素活動峰值耐運動，因為可能會發(fā)生低血糖。另外，由于有發(fā)生運動后延遲性低血糖反應(yīng)的危險，睡前也不建議運動。然而，如果必須傍晚運動，必須增加碳水化合物的攝人以降低夜間低血糖癥的危險。如果可能，每天安排相同的時間殷進(jìn)行規(guī)律的運動，對減少潛在低血糖事件是有益的。 ．為了預(yù)防運動誘發(fā)的低血糖，運動前應(yīng)根據(jù)血糖水平和運動蜢度調(diào)整碳水化合物的攝人量或胰島素注射量‘圳。如果運動前的血糖 iooTng／dl(5. 55mmol/L)，應(yīng)該多攝人20—30g的礁水化合物。 避免在運動肢體注射胰島鬟。腹部注射胰島素能減少運動誘發(fā)低血糖的危險。結(jié)伴運動或在醫(yī)務(wù)監(jiān)督下進(jìn)行運動，可以減吵 ．由于1型糖尿病人不能控制血糖，高血糖伴有癥是一個應(yīng)注意的問題。高血糖癥的相關(guān)癥狀是多弱、口渴感增加和丙酮呼吸r。有高血糖癥的患者如！并且尿酮體和血酮體陰性，可以進(jìn)行運動，但是應(yīng)運動‘1l,95日]。 ．多尿引起的脫水是高血糖癥的常見問題，它可調(diào)節(jié)反應(yīng)r“ii”o]。因此，當(dāng)伴有高血糖癥的患者熱病危進(jìn)行治療，并應(yīng)更頻繁地監(jiān)測熱病相關(guān)的癥狀和體征請參見第八章ACSM關(guān)于熱環(huán)境中運動和補液的立{ ．糖尿病伴有視網(wǎng)膜病變的患者，視網(wǎng)膜剝離和的危險與較大強度運動相關(guān)。然而避免急速升高血壓將危鹼降到最低。所以有非增生型和增生型糖尿病性的患者，應(yīng)該避免較大強度的有氧運動和抗阻訓(xùn)練‘14“ ．在運動中，自主神經(jīng)病變可能引起多種反應(yīng)減目收縮壓( SBP)反應(yīng)：削弱攝氧量動力和無汗癥[]。下，需要考慮以下的問題： ．由于患者不能識別低血糖的體征和癥狀，應(yīng)注糖反應(yīng)。另外，由于不會引起心絞痛，需要監(jiān)測安靜刪和體征。 ．注意監(jiān)測運動中的血壓，以控制較大強度運動壓和低血壓反應(yīng)“”1。更多信息參見本章向高血壓患動處方。 ．當(dāng)不便監(jiān)測運動中的血壓和心率時，可以運用覺分級來監(jiān)拄運動強度?！薄?。 ．考慮到糖尿病患者在熱環(huán)境和冷環(huán)境中體溫調(diào)受損，要確保有專門措施來應(yīng)對熱病和寒冷性疾病。參見第八章ACSM關(guān)于環(huán)境問題的立場聲明‘6,]。 對于伴有外周神經(jīng)病變的糖尿病患者應(yīng)采取正臚措施一預(yù)防足部潰瘍Ⅱ”。要采