【正文】 治療（一）非手術(shù)療法 18對(duì)比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，可采用非手術(shù)療法。在成人，可采用Braun 架固定持續(xù)骨牽引，或 Thomas 架平衡持續(xù)骨牽引。3 歲以下兒童則采用 Bryant 架垂直懸吊皮膚牽引。在牽引過(guò)程中，要定時(shí)測(cè)量肢體長(zhǎng)度和進(jìn)行床旁 X 線照片，了解牽引力是否足夠。若牽引力過(guò)大，導(dǎo)致過(guò)度牽引，骨折端出現(xiàn)間隙，將會(huì)發(fā)生骨折不愈合。兒童的股骨干骨折多采用手法復(fù)位、小夾板固定，皮膚牽引維持方法治療。成人的股骨干骨折一般需持續(xù)牽引 8～10 周，床旁 X 線拍片證實(shí)有骨愈合，可在維持牽引條件下活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，作肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，防止肌萎縮、粘連、關(guān)節(jié)僵硬。（二）手術(shù)療法1. 手術(shù)治療的指征 在以下情況需要用手術(shù)治療（1）非手術(shù)療法失??；（2）同一肢體或其他部位有多處骨折；（3）合并神經(jīng)血管損傷；（4）老年人的骨折，不宜長(zhǎng)期臥床者；（5）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；（6）無(wú)污染或污染很輕的開(kāi)放性骨折。2. 手術(shù)治療方法（1）切開(kāi)復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定。（2）切開(kāi)復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定適用于股骨干任何類(lèi)型的骨折。第四節(jié) 髕骨骨折一、定義髕骨的骨質(zhì)不連續(xù)或完整性破壞稱髕骨骨折（fracture of the patella） 。二、分類(lèi)暴力直接作用于髕骨，如跌倒時(shí)跪地，髕骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。由于肌肉的強(qiáng)力牽拉，如跌倒時(shí)，為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力常致髕骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致髕骨橫形骨折。根據(jù)受傷時(shí)的姿勢(shì)，肌牽拉力的大小，骨折可發(fā)生在髕骨上極、髕骨中份和髕骨下極。髕骨骨折導(dǎo)致髕骨軟骨面損傷，同時(shí)，也使相對(duì)的股骨髕面的軟骨損傷。由于軟骨的再生能力極低，即使修復(fù)髕骨以后，也可能出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著髕骨骨折分離移位的程度不同，髕骨腱膜和關(guān)節(jié)囊也有不同程度的損傷，若修復(fù)不好，將嚴(yán)重影響伸19膝功能。三、診斷 髕骨骨折多發(fā)生于青壯年。受傷后，膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能伸直、呈半屈狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓髕骨疼痛加重。由于關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位 X 線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型及移位程度，是選擇治療方法的重要依據(jù)。四、治療無(wú)移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。早期冷敷，加壓包扎，減少局部出血。保持膝關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮。6 周后開(kāi)始作膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。在固定過(guò)程中，若關(guān)節(jié)內(nèi)血腫張力大，可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下抽出積血，加壓包扎。有移位的橫形骨折，如果移位在 以內(nèi)，可采用非手術(shù)方法治療。超過(guò) 的分離應(yīng)手術(shù)治療，采用切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲固定，或鋼絲捆扎固定。髕骨的粉碎骨折如果關(guān)節(jié)軟骨面不平整，均應(yīng)行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，復(fù)位后用鋼絲環(huán)繞捆扎固定。8 周開(kāi)始功能訓(xùn)練。對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折，無(wú)法恢復(fù)髕骨軟骨面完整性時(shí)，可摘除髕骨，修補(bǔ)韌帶及關(guān)節(jié)，術(shù)后 3～4 周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。第五節(jié) 脛腓骨干骨折一、定義脛腓骨干的骨質(zhì)缺損、不連續(xù)稱脛腓骨干骨折（fracture of the tibia and fibula） ，臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多。二、分類(lèi)可分為三種類(lèi)型。（一）脛腓骨干雙骨折（二）單純脛骨干骨折（三）單純腓骨骨折三、診斷骨折多由強(qiáng)大暴力引起，傷后局部腫脹，疼痛嚴(yán)重，畸形及功能障礙。注意軟組織損傷程度，有無(wú)血管神經(jīng)損傷有無(wú)急性骨筋膜間室綜合征，X 線檢查可以明確骨折的類(lèi)型及移位情況。四、治療 20（一）非手術(shù)治療1. 脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平等關(guān)系，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。無(wú)移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫 形或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。固定期應(yīng)注意夾板和石膏的松緊度，并定時(shí)行 X 線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行夾板調(diào)整，或重新石膏固定，6～8 周可扶拐負(fù)重行走。2. 不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位，小夾板固定。牽引中注意觀察肢體長(zhǎng)度，避免牽引過(guò)度而導(dǎo)致骨不愈合。6 周后，取消牽引，改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地負(fù)重行走。3. 單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發(fā)生明顯移位，用石膏固定 6~8 周后可下地活動(dòng)。4. 單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，亦不需特殊治療。（二）手術(shù)治療不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時(shí)，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。1. 手法復(fù)位失??；2. 嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；3. 在直視下污染不重，受傷時(shí)間較短的開(kāi)放性骨折。復(fù)位成功后，可選擇鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定器固定。第六節(jié) 踝部骨折一、定義踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀穿越為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。發(fā)生在此部位的骨折稱踝部骨折（fracture of ankle） 。二、分類(lèi) （一）Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型 當(dāng)踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(shí)（旋后） ，暴力作用通過(guò)外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)致外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的外踝橫形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)致距骨，使其撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折。（二）Ⅱ型分為兩個(gè)亞型： ①外翻外展型。②內(nèi)翻內(nèi)旋型。Ⅱ型骨折均為三踝骨折。脛腓下韌21帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特征。（三）Ⅲ型外翻外旋型 踝關(guān)節(jié)遭受外翻（旋前）暴力時(shí)，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。若暴力作用不衰減，使距骨撞擊外踝，導(dǎo)致脛腓下韌帶斷裂，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離。若暴力繼續(xù)作用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導(dǎo)，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有時(shí)暴力傳導(dǎo)可達(dá)腓骨上端，發(fā)生高位腓骨骨折。三、診斷 踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙。檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位 X 線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型、移位方向。對(duì)第Ⅲ型骨折，需檢查腓骨全長(zhǎng)，若局部有壓痛，應(yīng)補(bǔ)充照 X 線片，以明確高位腓骨骨折的診斷。若判斷有無(wú)脛腓下韌帶聯(lián)合損傷有困難，可結(jié)合 CT 或 MRI 輔助診斷。四、治療踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機(jī)制及骨折類(lèi)型也較多樣。（一）治療的原則在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。（二）非手術(shù)治療無(wú)移位的和無(wú)脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，可用石膏固定 6～8 周，固定期可進(jìn)行功能鍛煉。（三）手術(shù)治療1. 有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導(dǎo)致附著的韌帶松弛，手法復(fù)位難以成功，即使復(fù)位成功也難以能維持韌帶張力，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘固定。2. 脛腓下關(guān)節(jié)分離常在內(nèi)、外踝損傷時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)首先手術(shù)修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，復(fù)位固定骨折，才能使脛腓下關(guān)節(jié)穩(wěn)定。為防止術(shù)后不穩(wěn)定，在進(jìn)行韌帶修復(fù)、固定骨折的同時(shí)，用螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)，石膏固定 6～8 周。 3. 陳舊性雙踝骨折復(fù)位不良，距骨有脫位者，應(yīng)手術(shù)將兩踝類(lèi)節(jié)面切斷，復(fù)位距骨后，再?gòu)?fù)位雙踝，用螺釘內(nèi)固定。22第七節(jié) 跟骨骨折一、定義發(fā)生在跟骨的骨質(zhì)不連續(xù)、錯(cuò)位、缺損稱跟骨骨折（fracture of the calcaneus） 。二、分類(lèi) （一）以骨折是否影響距下關(guān)節(jié)分為兩類(lèi)。1. 不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。（1）跟骨前端骨折，僅波及到跟骰關(guān)節(jié)。（2）跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折。（3）載距突骨折。（4）跟骨結(jié)節(jié)的鳥(niǎo)嘴狀骨折。2. 波及距下關(guān)節(jié)的骨折。（1）垂直壓縮骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導(dǎo)的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或塌陷。（2）單純剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨發(fā)生骨折，將跟骨分成前內(nèi)部分和包括截距突的后面部分，距骨隨跟骨骨折而楔入，為Ⅰ度損傷。（3）剪切和擠壓暴力骨折，骨折的跟骨除有前后兩塊外，前骨塊有縱形裂開(kāi)，在跖側(cè)面還形成三角形骨塊和跗骨竇處的柱狀骨塊。后骨塊內(nèi)有半月形的后關(guān)節(jié)面及載距突的后、內(nèi)骨折塊嵌入其內(nèi)，為Ⅱ度損傷，此型骨折臨床上最為多見(jiàn)。（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及關(guān)節(jié)面均發(fā)生多數(shù)骨折，為Ⅲ度骨折。三、診斷 在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。檢查跟部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側(cè)增寬，應(yīng)懷疑有跟骨骨折。X 線檢查：跟骨側(cè)位及軸位。必要時(shí)作 CT 了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。四、治療 （一）治療原則恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)。（二）非手術(shù)治療1. 在不波及距下關(guān)節(jié)的骨折中，由于跟骨前端骨折、結(jié)節(jié)骨折和載距突骨折常移位不23大，管型石膏固定 4～6 周，即可開(kāi)始功能訓(xùn)練。2. 波及距骨下關(guān)節(jié)的無(wú)移位的Ⅰ度骨折處理同上。（三）手術(shù)治療1. 對(duì)于跟骨結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴狀骨折，由于減少了關(guān)節(jié)角，導(dǎo)致足弓塌陷，可采用切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘固定，并早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。2. 波及距骨下關(guān)節(jié)的有移位的骨折，手法復(fù)位難以達(dá)到治療目的，可采用 X 線下插入骨圓針進(jìn)行撬撥復(fù)位。復(fù)位后遺留的骨空隙不能充填，致使復(fù)位的骨折塊難以維持在復(fù)位位置，可采用松質(zhì)骨填充后特制跟骨鈦板固定。術(shù)后石膏固定 6 周。五、參考文獻(xiàn)1. 吳在德，外科學(xué) 第六版 全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材 北京：人民衛(wèi)生出版社 2022 年。第四章 脊柱脊髓損傷及骨盆骨折第一節(jié) 脊柱骨折一、定義脊柱骨折（the fracture of spine）是指組成脊柱的任何一個(gè)或幾個(gè)部件（椎體、椎弓根、椎板、棘突、關(guān)節(jié)突）的骨折。解剖學(xué)上表現(xiàn)為脊柱的完整性和穩(wěn)定性破壞。臨床上表現(xiàn)為局部的疼痛，脊柱活動(dòng)受限及合并脊髓和神經(jīng)根損傷所造成的不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退和大小便功能障礙。二、分類(lèi)（一）Magral 分類(lèi)按照損傷的機(jī)理分類(lèi)1. 壓縮骨折 椎體受強(qiáng)烈的外力作用使椎體前方壓縮，椎體楔形變。2. 屈曲分離骨折 軸向旋轉(zhuǎn)壓力產(chǎn)生前柱壓縮，后柱、中柱產(chǎn)生張力性損傷。3. 旋轉(zhuǎn)骨折 可見(jiàn)于矢狀面或冠狀面的損傷。主要包括后柱的損傷、橫突骨折和非對(duì)稱性前柱損傷。多發(fā)于胸腰段，常并發(fā)肋骨骨折。4. 伸展 分離骨折 脊柱過(guò)伸位承受外力時(shí)所致的骨折。主要表現(xiàn)為椎弓骨折、棘突骨折、椎體前下緣骨折。24（二）按照骨折的穩(wěn)定性分類(lèi)1. 穩(wěn)定骨折 包括輕、中度的壓縮骨折。2. 不穩(wěn)定骨折（1）屈曲分離骨折造成脊柱三柱中有兩柱骨折；（2） 爆裂骨折；（3） 骨折脫位。（三）按照骨折的形態(tài)分類(lèi)1. 壓縮骨折 壓縮程度按椎體前緣高度與后緣高度之比分為三度，Ⅰ176。為 1/3，Ⅱ176。為1/2，Ⅲ176。 為 2/3。2. 爆裂骨折 椎體粉碎，骨折塊向四周移位。3. 撕脫骨折4. Chance 骨折 經(jīng)椎體、椎弓及棘突的橫向骨折。5. 骨折脫位（四）特殊類(lèi)型的骨折1. Jefferson 骨折 寰椎前后弓骨折。2. Hangman 骨折 樞椎椎弓根的骨折。3. 齒狀突骨折三、診斷（一）病史外傷史，如高處墜落傷、車(chē)禍等。（二）臨床表現(xiàn)1. 癥狀 局部疼痛，活動(dòng)受限。2. 體征 局部瘀斑，青紫，棘突及棘突旁壓痛，脊柱活動(dòng)度下降，胸椎骨折時(shí)可有呼吸困難，腰椎骨折合并腹膜后血腫可有腹脹、腹痛，合并有脊髓和馬尾神經(jīng)損傷的病人表現(xiàn)為四肢癱、截癱及大小便功能障礙。（三）輔助檢查1. X 線檢查 可直接了解骨折的部位、類(lèi)型及程度。2. CT 檢查 可以了解脊柱骨性結(jié)構(gòu)的損傷情況及椎管容積的情況。3. MRI 檢查 可以了解脊髓和神經(jīng)損傷情況。4. 皮層體感誘發(fā)電位 可以了解脊髓和神經(jīng)的功能狀況。25四、治療（一）特殊類(lèi)型骨折的治療1. Jefferson 骨折的治療 牽引復(fù)位,頭、頸、胸石膏固定或者頭圈胸部支具固定 12 周。2. 寰樞脫位 牽引復(fù)位后行寰樞椎融合術(shù)。3. 齒狀突骨折 牽引復(fù)位后， I 型骨折用頸圍固定 68 周，II 型、III 型骨折用頭頸胸石膏固定 12 周，II 型骨折可用拉力螺釘內(nèi)固定。4. Hangman 骨折的治療 牽引復(fù)位后，頭頸胸石膏固定 12 周。 （二）頸椎骨折的治療1. 穩(wěn)定型頸椎骨折（1）無(wú)神經(jīng)癥狀，采用頜枕帶或顱骨牽引復(fù)位后，頭頸胸石膏固定 3 個(gè)月。（2）有神經(jīng)癥狀或頜枕帶或顱骨牽引復(fù)位失敗者可手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。2. 爆裂頸椎骨折的治療 爆裂頸椎骨折為不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)采用手術(shù)減壓、植骨內(nèi)固定。（三）胸腰椎骨折的治療1. 單純壓縮骨折的治療（1）椎體壓縮小于 1/5，骨折部位墊枕，脊柱過(guò)伸位臥硬板床 2~3 個(gè)月。（2）椎體壓縮大于 1/5，在局部麻醉下采用兩桌法或雙踝懸吊法進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位后過(guò)伸位石膏背心固定 3 個(gè)月。II 度以上的需手術(shù)復(fù)位固定及融合手術(shù)。2. 爆裂骨折的治療（1）沒(méi)有神經(jīng)癥狀且沒(méi)有骨折塊進(jìn)入椎管內(nèi)者，可在局部麻醉下，用雙踝懸吊法進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位后過(guò)伸位石膏背心固定 3 個(gè)月。（2）有神經(jīng)癥狀或有骨折快進(jìn)入椎管內(nèi)者，應(yīng)手術(shù)去除椎管內(nèi)骨折塊，同時(shí)行前或后路內(nèi)固定手術(shù)。 五、參考文獻(xiàn) 1. 陳孝平、石應(yīng)康、：人民衛(wèi)生出版社，2022 年.2. 胥少汀、葛寶豐、：人民軍醫(yī)出版社，2022 年. 3. 李家順、：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2022 年.第二節(jié) 脊髓損傷一、定義26脊髓損傷（the spinal cord injury）是指脊髓受壓、挫傷、斷裂，組織學(xué)上主要表現(xiàn)為髓質(zhì)出血、