【正文】 確定阿托品化。阿托品過(guò)量應(yīng)主即停藥，并用毛果蕓香堿3~6mg肌注或鎮(zhèn)靜劑，忌用膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿和新斯的明。碘解磷定與氯解磷定不能合并應(yīng)用，以免增加副作用。1605中毒時(shí)禁用腎上腺素，以免發(fā)生心室纖顫。樂(lè)果、久效磷中毒后3~5d可發(fā)生猝死，故阿托品維持用藥時(shí)間不宜過(guò)短，住院觀察應(yīng)不少于7d。二嗪農(nóng)、谷硫磷中毒禁用氯解磷定。夏季必須注意與中暑、食物中毒等相鑒別。馬拉硫磷、160樂(lè)果等口服中毒不宜用高錳酸鉀液洗胃。1全血膽堿酯酶活力可與臨床表現(xiàn)不平行。三、搶救流程初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒↓緊急評(píng)估：有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚↓臥床，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道↓心電監(jiān)護(hù)，吸氧、保持血氧飽和度95%以上，鎮(zhèn)靜↓脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)↓洗胃或催吐，導(dǎo)瀉，補(bǔ)液，利尿↓阿托品和復(fù)能劑應(yīng)用↓必要時(shí)應(yīng)用血液透析和血液灌流↓記錄搶救過(guò)程重度顱腦損傷一、診療規(guī)范（一）概述顱腦損傷是指頭部遭受直接或間接暴力所產(chǎn)生的損傷，頭皮、顱骨、腦膜、腦組織等成分都可能發(fā)生損傷。（二）診斷癥狀與體征 主要有頭皮損傷（包括頭皮裂傷、挫傷、撕脫傷及頭皮血腫）、顱骨骨折（顱蓋骨折、顱底骨折）、腦膜撕裂、腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷）、顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、后顱窩血腫、遲發(fā)性血腫）五大方面。輔助檢查 CT（最常用）、MRI（診斷彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT）及頭顱平片。（三）處理現(xiàn)場(chǎng)急救與手術(shù)治療均由相關(guān)科室完成，病人轉(zhuǎn)到ICU多數(shù)為伴有呼吸衰竭、循環(huán)障礙、嚴(yán)重復(fù)合傷或手術(shù)后需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療者，病人在ICU的監(jiān)護(hù)治療如下：常規(guī)治療（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，尤其是瞳孔和呼吸節(jié)律的變化；抬高床頭15~30度，記出入量，每日化驗(yàn)電解質(zhì)；傷后和術(shù)后的第1~2天視病人情況復(fù)查1~3次顱腦CT，發(fā)現(xiàn)新的病變應(yīng)及時(shí)通知神經(jīng)外科醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，做出及時(shí)處理；保持呼吸道通暢，持續(xù)昏迷同時(shí)伴有頜面骨折、胸部嚴(yán)重?fù)p傷者，應(yīng)做氣管切開(kāi)建立人工氣道，出現(xiàn)呼吸衰竭者及時(shí)給予機(jī)械通氣。（2）脫水降顱壓 根據(jù)病情實(shí)際需要使用甘露醇、甘油果糖、速尿等藥物。（3）限制靜脈輸液量 一般每日保持在1500~2000ml（不含脫水劑），伴有休克者例外。傷后早期應(yīng)減少糖的入量，忌用高漲葡萄糖液，注意電解質(zhì)平衡（鈉、鉀），3d后應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，如腸鳴音正常，應(yīng)給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（4）控制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜，防治消化道出血，可給予甲氰咪胍、洛賽克等。（5）使用祛痰劑，清除呼吸道分泌物。（6）使用β內(nèi)啡肽受體拮抗劑促醒，如納洛酮，使用神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑改善腦組織功能。（7）使用抗生素預(yù)防和控制全身和腦部感染。（8）激素的使用：目前意見(jiàn)不一。（9）冬眠、亞低溫及鎮(zhèn)靜劑的使用：魯米那鈉作用比較肯定，有積極作用。其他治療目前意見(jiàn)不一。（10）止血?jiǎng)┦褂? 視病情使用1~3天。（11）治療中樞性尿崩征 尿崩停：（）肌注，~，視情況隔1~5天注射一次。彌凝：1~4ug/次（4ug/支）ih or im，qd~bid。特殊治療顱底骨折伴腦脊液漏者，須在嚴(yán)格有效抗生素治療下臥床4周。彌漫性軸索損傷 以保守治療為主，傷后早期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)有外傷史。輔助檢查 CT（最常用）、MRI（診斷彌漫性軸索損傷優(yōu)于CT）及頭顱平片。（二）搶救措施保持呼吸道通暢：采取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息，舌后墜阻塞呼吸道時(shí)應(yīng)插入氣管導(dǎo)管或用舌鉗將舌拉出，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)。迅速建立靜脈通路，腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑20%甘露醇125ml，2~3次/d，或速尿20~40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用，降低顱內(nèi)壓。糾正休克：快速輸血輸液擴(kuò)容治療抗休克，同時(shí)保持平臥，注意保暖。體位：術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15~30，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半臥位，有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。預(yù)防顱內(nèi)感染：開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素，有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏、咳嗽，嚴(yán)禁阻塞、用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。每日測(cè)體溫4次，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。三、搶救流程快速接診，立即通知神經(jīng)外科會(huì)診↓立即清理呼吸道分泌物，吸氧↓心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化↓開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑配血、輸入平衡鹽和甘露醇↓留置尿管，記錄尿量↓手術(shù)治療者做好術(shù)前準(zhǔn)備↓備好各種搶救器械及藥品↓安慰患者家屬，做好其心理疏導(dǎo)↓準(zhǔn)確記錄救治過(guò)程腦出血一、診療規(guī)范（一）概念指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)（大腦腦葉、小腦、基底節(jié)、丘腦和腦干）的出血，可來(lái)源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動(dòng)脈出血為多見(jiàn)。絕大多數(shù)病人為高血壓晚期并發(fā)癥所致，少數(shù)為其他原因（先天腦血管畸形、血液病等）所致。（二）診斷癥狀、體征、CT檢查可明確診斷（此類病人為神經(jīng)科收治的病人，轉(zhuǎn)入ICU的病人多因?yàn)椋撼霈F(xiàn)呼吸循環(huán)障礙、外科手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)治療）。（三）處理原則：降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，防止腦疝形成，適當(dāng)降低血壓，防止再出血。常規(guī)治療（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸節(jié)律、心率及血氧飽合度等生命體征，保持血壓穩(wěn)定，收縮壓最好控制在150~160mmHg為宜。（2）一般處理 保持安靜，絕對(duì)臥床，避免不必要的搬動(dòng)。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸盡口咽部分泌物，適當(dāng)給氧，昏迷或呼吸衰竭者給予建立人工氣道和機(jī)械通氣。保持營(yíng)養(yǎng)代謝（腸外、腸內(nèi)）、水電及出入量平衡，插鼻胃管，抽吸胃內(nèi)容物或鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。預(yù)防和控制感染，適當(dāng)應(yīng)用抗應(yīng)激反應(yīng)藥物及神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物。（3）脫水降顱壓 20%甘露醇125ml靜滴（20~30分鐘滴完），q6~8h；速尿20~40mg靜推，視顱壓高低情況2~4次/日（有降顱壓和血壓的雙重作用）；甘油果糖250ml靜滴，1~2次/日。（4）控制高血壓 主要為防止再出血，但不宜降的太低，以防腦供血不足，維持在150~160/90~100mmHg為宜，收縮壓超過(guò)200mmHg，應(yīng)給予降壓藥物治療（首選β受體阻斷劑，利尿劑作為二線用藥，避免用鈣通道阻滯劑）。（5）止血?jiǎng)┖湍? 對(duì)腦出血無(wú)效果，但如合并胃腸道出血或有凝血障礙仍可使用。（6）預(yù)防治療并發(fā)癥 應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染，癱瘓肢體應(yīng)注意保持于功能位置。手術(shù)治療（1）幕上出血超過(guò)30ml，小腦出血超過(guò)10~15ml，伴有腦干或第四腦室受壓，第三或側(cè)腦室擴(kuò)大，或出血破入第四腦室者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。（2）殼核內(nèi)囊出血，經(jīng)內(nèi)科治療后病情持續(xù)惡化，昏迷加重，有腦疝形成趨勢(shì)者應(yīng)手術(shù)治療。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：發(fā)病年齡常在40歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史。突然起病、常迅速出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐和意識(shí)障礙，腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。以基底核區(qū)（內(nèi)囊）出血所致的偏癱、偏身感覺(jué)障礙和失語(yǔ)常見(jiàn)，多有血壓升高。臨床分型：丘腦內(nèi)囊出血、殼核外囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。輔助檢查：（1）頭顱CT掃描可見(jiàn)高密度血腫。（2）腦脊液壓力增高、破入腦室可有血性腦脊液。常見(jiàn)并發(fā)癥：上消化道出血、肺部感染、高熱、血糖長(zhǎng)高，褥瘡等。鑒別診斷：應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、腦梗死鑒定，尚應(yīng)與腦卒中、腦膿腫及有關(guān)常見(jiàn)昏迷的病癥相鑒定。（二）搶救措施：保持安靜。起病初期盡可能避免搬動(dòng)，特別是避免顛簸轉(zhuǎn)運(yùn)病人和進(jìn)行非急需的檢查。臥床，避免活動(dòng)至少2~3周。保持呼吸道通暢。平臥、松懈衣扣，頭側(cè)向一方，經(jīng)常吸出口腔內(nèi)分泌物，防窒息，吸氧。頭部置冰帽或冰袋，有煩躁不安或合并癲癔者給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥，但禁用嗎啡、哌替啶（度冷?。┑群粑种苿??？刂蒲獕骸＞S持在160~180/90~100mmHg為宜?？捎忙潦荏w阻滯劑或加用呋噻米（速尿）等。降顱壓。20%甘露醇每次12g/kg，1/4~6h或適量加地塞米松、呋塞米（速尿）。液體入量控制在每日1500~2000m1。治療和預(yù)防感染。上消化道出血者可酌情用藥。目前腦出血時(shí)的止血藥的常規(guī)應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。手術(shù)治療。血腫穿刺抽吸加引流，開(kāi)顱血腫清除等。一般大腦半球血腫量30m丘腦15m小腦10m1以上，~。三、搶救流程備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)↓患者入病房后迅速安置患者，將頭部抬高15~30176。，昏迷患者取仰臥位↓吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水、降低顱內(nèi)壓藥↓觀察生命體證、血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔變化，并做好記錄↓觀察大、小便情況，保持會(huì)陰部清↓每15~30min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔各1次，如有變化，立即采取措施↓每4h測(cè)量體溫一次，體溫超過(guò)38℃頭部置冰塊或冰帽↓注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出入量↓急性期絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者翻身、扣背，肢體置于功能位，做好皮膚護(hù)理↓做好搶救記錄蛛網(wǎng)膜下腔出血一、診療規(guī)范（一）概述顱內(nèi)血管破裂后血液流入腦蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），由顱腦損傷引起的外傷性SAH不在此討論范圍。自發(fā)性SAH又分為兩種：凡出血部位開(kāi)始就在腦底部或腦表面血管的，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為原發(fā)性SAH；如系腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦實(shí)質(zhì)流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性SAH。各年齡組都有發(fā)病，先天血管畸形破裂多見(jiàn)于青少年，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多見(jiàn)于青年以后，老年以動(dòng)脈粥樣硬化而致出血者為多見(jiàn)。（二）診斷癥狀 突然起病，頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙。體征 腦膜刺激征、三偏體征、顱神經(jīng)麻痹及眼底改變。輔助檢查 CSF：血性腦脊液為本病最可靠的診斷依據(jù)。顱腦CT、腦血管造影可確定出血部位。（三）處理治療原則：制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)血管痙攣，除去出血原因，預(yù)防復(fù)發(fā)。一般處理 絕對(duì)臥床4~6周，保持安靜，避免病人精神緊張，避免用力排便，煩躁抽搐者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（一般不用影響呼吸的麻醉止痛劑，如嗎啡）。降血壓 有高血壓病史的病人不宜降的過(guò)低，血壓保持在150~160/90~100mmHg左右，首選尼莫地平、β受體阻斷劑等。脫水劑 根據(jù)情況應(yīng)用20%甘露醇，甘油果糖、速尿。止血?jiǎng)? 常用的有：止血芳酸、止血環(huán)酸、6氨基己酸、安洛血等。傳統(tǒng)觀念主張應(yīng)用2周左右，近期有文獻(xiàn)報(bào)道該療法不能降低再出血率，反而加重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血。一旦臨床或DSA發(fā)現(xiàn)病人有血管痙攣現(xiàn)象，應(yīng)立即停用此類藥物。防止繼發(fā)腦動(dòng)脈痙攣 尼莫地平10~20mg/d，持續(xù)泵入，7~10天后改為口服。腰穿 如CT已明確診斷，可免做。作為治療性、不定期的腰穿，各家觀點(diǎn)不一，需視病人的具體情況而定。外科手術(shù)根據(jù)Hunt和Hess臨床分級(jí)，Ⅰ~Ⅲ級(jí)可早期（三天內(nèi)）做動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)或介入手術(shù)（血管內(nèi)栓塞），或推遲到10~14天后做（避開(kāi)血管痙攣期）。Ⅳ~(yú)Ⅴ級(jí)一般不做急癥手術(shù)治療。病情不是很重，在出血24~36小時(shí)內(nèi)做手術(shù)結(jié)扎的效果最好。附：Hunt臨床分級(jí)Ⅰ 微量出血，無(wú)癥狀或有輕微頭痛；Ⅱ 少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可伴有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受損；Ⅲ 中等量出血，嗜睡、朦朧、頸項(xiàng)強(qiáng)直、有神經(jīng)系統(tǒng)障礙、顱高壓表現(xiàn)；Ⅳ 較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，半昏迷，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高；Ⅴ 嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直，病理呼吸等。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：多見(jiàn)于腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、高血壓性動(dòng)脈硬化及出血性疾病等患者，并有相應(yīng)的病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。多在活動(dòng)或情緒波動(dòng)中突然發(fā)病。常迅速出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，或伴有不同程度的意識(shí)障礙。腦膜刺激征明顯，但肢體癱瘓等局灶性神經(jīng)體征缺如或較輕，少數(shù)可有精神癥狀或癲癇發(fā)作。腦脊液壓力增高并呈血性，開(kāi)始白細(xì)胞與血液中比例一致，數(shù)日后可輕度增加。頭顱CT檢查或腦血管造影可協(xié)助明確診斷其病因。（二）搶救措施：病因治療，絕對(duì)臥床休息至少4周，避免突然用力或情緒波動(dòng)，同時(shí)對(duì)癥治療，控制高血壓。防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓?？捎免}拮抗劑如尼莫地平、尼卡地平，腦脊液置換及少量多次放腦脊液療法，甘露醇或復(fù)方甘油制劑脫水；高容量血液稀釋療法；激素、腎上腺素能阻斷劑、利多卡因等。防止再出血?？尚×慷唐谟每估w維蛋白溶解酶劑。盡早做選擇性腦血管造影等檢查，如為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、靜脈畸形，應(yīng)盡早手術(shù)治療。三、搶救流程一般處理及對(duì)癥治療↓降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成↓止血及預(yù)防再出血↓防治腦血管痙攣↓利用CT上血液濃縮區(qū)判定動(dòng)脈瘤的部位↓影像學(xué)及腦血流監(jiān)控↓并發(fā)癥的處理↓記錄搶救過(guò)程 WORD格式整理