【正文】 g。胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影。肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。符合以上5項可診斷為ARDS。（二）搶救措施：針對原發(fā)病進行治療。呼氣末正壓呼吸（PEEP），壓力在+5~+10cmH2O左右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動力改變。在無禁忌證情況下，可早期應用腎上腺皮質激素，如：氫化可的松200~400mg/d，或潑尼松（強的松）20~80mg/d，必要時可大劑量激素沖擊治療3~5d?？刂凭w液輸入量，適當給予膠體液并利尿劑，以消除肺泡及間隙水腫。改善微循環(huán)，可使用6542，10~50mg靜注，每1~4h重復1次；在監(jiān)測凝血功能前下，早期使用肝素50~100mg/d，持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100200u/d靜滴。烏司他丁60~120win、大劑量維生素C 2~6g、~，以抗系統(tǒng)性炎性反應。三、搶救流程評估患者臨床癥狀?？人?、咳痰、喘憋、進行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度?！颊呷∈孢m臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg）?！齻浜梦b置、監(jiān)護儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機?！颖O(jiān)護儀，進行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測?！㈧o脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動脈血氣，注意保暖、防止受涼?！郾场f(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管?！龂烂苡^察病情，做好搶救記錄。嚴重多發(fā)傷一、診療規(guī)范（一）定義同一致傷因素導致2個或2個以上解剖部位或臟器受到損傷，至少一個部位的損傷是嚴重傷。具備下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：頭顱：骨折、昏迷、顱內血腫、腦挫裂傷、頜面骨折；頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；胸部：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂；腹部： 腹腔內出血、內臟損傷、腹膜后血腫；泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；骨盆：骨折伴有休克；脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；肩胛骨骨折：上肢長骨干骨折；下肢長骨干骨折；10四肢廣泛撕脫傷。（二）嚴重多發(fā)傷的檢查與救治程序CRASH PLAN順序：C（Cardiac，心臟），R（Respiratory，呼吸），A（Abdomen，腹部），S（Spine，脊柱），H（Head，頭部），P（Pelvis，骨盆），L（Limb，肢體），A（Arteries，動脈），N（Nerves，神經(jīng)）。按此順序進行傷情檢查。VIPCOIN程序 V（Ventilation，通氣），I（Infusion，輸液），P（Pulsation，搏動），C（Control Bleeding，控制出血），O（Opration，手術），I（ICU），N（Nurse，護理）。按此順序進行急診救治。（三）處理顱腦外傷為主的嚴重多發(fā)傷（1）嚴密監(jiān)護循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識、瞳孔、反射、顱內壓、運動、感覺、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時調整治療方案。（2）術后血腫 最多發(fā)生于手術后6~8h內，也可發(fā)生于術后24~48h內，以腦內和硬膜外血腫多見（原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動、顱壓增高、硬膜與顱骨硬板分離、凝血機制障礙等）。術后應常規(guī)復查腦CT 1~2次，必要時再次手術清除血腫。（3）術后腦水腫 腦水腫一般在3~5天達到高峰（原因：廣泛腦挫裂傷、長時間低血壓狀態(tài)、腦嚴重缺氧、中央溝靜脈受損、側裂血管痙攣鞍上或丘腦下部損傷等）。處理以控制輸液量（1500~2000ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常的病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭議）、抑制腦脊液分泌藥物、亞低溫3235度（有爭議）等措施。過度通氣療法已證明其降低顱壓效果有限。（4）應激性潰瘍 發(fā)生率高達90%左右。在顱腦損傷早期，胃粘膜保護劑和胃酸分泌抑制劑應作為常規(guī)用藥，發(fā)生出血后，應及時給予胃腸減壓、凝血酶冰鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水胃內灌注，全身使用止血劑，可同時使用善寧或施他寧，停用激素。（5）術后顱內感染 易發(fā)生于開放性顱腦損傷、術前傷口污染、內開放性顱腦損傷逆行感染、手術時間過長、腦室引流時間過長（大于7天）等，CSF常規(guī)及CSF培養(yǎng)可明確診斷。應及時選用有效抗生素全身使用，必要時鞘內給藥。 胸部損傷為主的嚴重多發(fā)傷 主要監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)和治療呼吸衰竭（1）多發(fā)肋骨骨折、單側或雙側血氣胸 胸腔閉式引流至關重要。一般保留5~7天，引流量少于50ml/d，應及時拔管。（2）雙側多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸 出現(xiàn)ARDS應及時使用機械通氣，正確調整各項通氣參數(shù)。腹部為主的嚴重多發(fā)傷 分開放性和閉合性兩大類，進入ICU的患者大多是剖腹探查術后的狀態(tài)，監(jiān)測腹壓、控制腹壓在25cmH2O以下，觀察腹腔引流物，不定期做CT或B超等檢查，嚴密觀察生命體征的變化，防止術后病發(fā)癥的發(fā)生是ICU的主要工作。二、急救預案（一）搶救措施保持呼吸道通暢及充分給氧（1）在開放氣道的基礎之上，保證患者有充分的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。（2）吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次/分，或有呼吸困難，應盡快行氣管插管的準備。（3）如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。迅速止血（1）開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放性傷口位閉合傷口。（2）骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。（3）配血 護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能等化驗檢查。（4）抬高傷肢，增加回心血量。（5）體內臟器大出血，在抗休克的同時，做好術前準備。（6）備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。輸液、輸血擴充血容量及細胞外液（1）迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立2~3條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度，疑有骨盆骨折、腹部內臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能再受傷肢體的遠端輸液。目前臨床上多采用18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，或者給予深靜脈置管術，迅速達到補充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。一般用平衡液和萬汶。尿管、胸腔引流管的留置（1）搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質和量，目的是了解有效循環(huán)血量有效情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。（2）患者合并氣胸，請普外科會診后，給予胸腔閉式引流術，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術，引流出20ml左右血性液體，目的是減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。重要臟器的功能監(jiān)測（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓。（2）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。心理護理（1）在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。造成多發(fā)傷事件對患者是一負性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護和搶救儀器的使用都會導致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的患者，心理護理應貫穿在整個急救護理中。（2）主動關心，同情患者，緊迫處理做到穩(wěn)、準、輕、快，沉著冷靜，讓患者有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應的急救措施。（3）做好說服開導工作，解除其恐懼的心理。（4）護士對患者的焦慮行為應善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使患者能配合各種急救措施，早日康復。（二）改變診療模式傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”故要集中精力搶救。做特殊檢查的必要條件：危機生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又有可行性。三、搶救流程隨時備好各種搶救物品及藥品↓多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者↓對心跳呼吸驟停者，立即行心肺復蘇，保持呼吸道通暢↓密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，?？茊栴}及時請相關專科會診↓開放性氣胸應用大塊敷料封閉創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸請求?？菩行厍婚]式引流↓控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時收放，以免肢體壞死，凝有內臟出血者要協(xié)助專科醫(yī)生進行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施↓對于開放性骨折，用無菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定↓按醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物↓在搬運中要保持患者呼吸道通暢和恰當?shù)捏w位，以免加重損傷↓準確記錄搶救過程彌散性血管內凝血（DIC）一、診療規(guī)范（一）概念DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。病因：（1）感染：占DIC發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見；（2）產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8~20%左右，以羊水栓塞最常見；（3）外科手術及創(chuàng)傷：占DIC12~15%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術；（4）惡性腫瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性型為主；（5）輸血反應和溶血性輸液、嚴重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。分期：（1）高凝期（2）消耗性低凝期（3）繼發(fā)性纖溶期分型：急性型和慢性型（二）診斷臨床表現(xiàn)（1）存在原發(fā)疾??；（2）有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；③多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。實驗室指標：主要指標同時有以下三個異常（1）血小板100109/L或進行下降（肝病可以50109/L）或有下述兩項以上血小板活化產(chǎn)物增高：①β血小板球蛋白；②PF4；③TXA2（血栓素A2）；④GMP（顆粒膜蛋白）140。（2）Fg4g（白血病、腫瘤，肝病）。（3）3P試驗（+）或FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或DD二聚體升高。（4）PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5秒以上）。（5）纖溶酶原含量和活性降低。（6）ATⅢ含量及活性降低。（7）血漿FVⅢ:C活性低于50%（肝病患者為必備項目）。疑難病例應有以下一項以上異常：（1）FVⅢ:C降低，vWF:Ag升高，F(xiàn)VⅢ:C/vWF:Ag比值降低；（2）血漿凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升高；（3）血漿纖溶酶和抗纖溶酶復合物濃度升高；（4）血（尿）FPA水平升高?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗室指標，各項指標可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2）DD二聚體ATⅢ（抗凝血酶Ⅲ）FPA（纖維蛋白肽A）血小板第四因子（PF4）FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）血小板計數(shù)3P試驗TT（凝血酶時間）Fg（纖維蛋白原）PTAPTT。（三）處理常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測。原發(fā)病治療 去除病因是治療DIC成功的關鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。替代治療 主要目的補充Fg。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。此外，可選冷沉淀（輕度出血：10~20u/kg、中度：20~30u/kg、重度：30~40u/kg，1ml為1u）、凝血酶原復合物。，輸入3g/kg，可使成年人血漿Fg升高1g/L，至少應維持Fg在1~。補充血漿時應同時補充少量肝素，一般按200ml：10~20mg，以防輸入血漿導致血栓形成。PC5萬/dl應補充。肝素的使用 意見尚不統(tǒng)一。（1）DIC診斷明確，可使用，1mg/kg，q6h ih。診斷不明，可預防性使用，~，q12h ih（《現(xiàn)代危重病醫(yī)學》）。（2）對栓塞為主的DIC應早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制（《默克手冊》）。（3）幾種用法如下：①~，iv gtt q4h，~（70kg體重每天用量200~270mg（《實用危重病醫(yī)學》）。②（70kg，每日168mg）~（70kg，70~140mg/d，《實用危重病醫(yī)學》）。③~（70kg ，84~336mg/d，《重癥監(jiān)護學》美國）。（4）使用肝素過程監(jiān)測：凝血時間在20~30分，APTT維持正常的1~，F(xiàn)g應在使用的過程中漸升，若凝血時間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過量，應用魚精蛋白中和。（5）肝素使用禁忌癥：①有手術或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；②近期有大量出血的活動性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結核；③蛇毒所致的DIC；④DIC晚期（多種凝血因子缺乏及纖溶亢進）。 抗纖溶藥物 一般禁止使用