【正文】 準(zhǔn)確、完整、客觀，護(hù)理措施到位。認(rèn)真完成重癥患者的生活護(hù)理，做到“六潔”、“三短”、“三保持”、“四無”、“四及時”。正確執(zhí)行護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位。按時執(zhí)行醫(yī)囑，正確執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。每小時巡視患者一次，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。健康宣教及時、全面、并有針對性。護(hù)理標(biāo)記與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡相符。二、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病情觀察50分護(hù)理級別與病情、診斷、病例不符合8一處不合格扣4分未及時觀察病情、異?；?yàn)指標(biāo)及心理變化，未及時記錄，未簽全名6未做到每日床旁交接班，包括：治療、皮膚、護(hù)理等8未做到每小時巡視患者，有問題未及時發(fā)現(xiàn)，及時處理8出入量記錄不準(zhǔn)確8未保持各種管道通暢、位置不合適，未妥善固定，觀察引流物的色、量、性狀記錄不及時8病情掌握不全面未做到九知道4治療20分用藥未做到及時準(zhǔn)確、安排欠合理（時間、順序、滴速、方法等），特殊用藥觀察不詳細(xì)8一處不合格扣2分未按時服藥，患者不了解藥名及用藥目的8未按時治療（如吸氧、霧化、換藥等）4基礎(chǔ)護(hù)理30分患者臥位不舒適，未保持良好的功能位，不了解目的4一處不合格扣3分不能自理者無安全措施，有護(hù)理并發(fā)癥3指導(dǎo)協(xié)助進(jìn)餐不及時，未觀察進(jìn)餐情況3患者頭發(fā)不清潔、胡須長3患者指（趾）甲長、不清潔3口腔不清潔，口唇干裂3皮膚不清潔，有血、尿、便、膠布痕跡3肛周及尿道口不清潔、有異味3床單不清潔、平整、干燥，有污跡，床單位不整潔，有多余用物3患者未穿病員服2標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分90分二級護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)一、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每2小時巡視患者一次，觀察和掌握患者的病情變化、治療效果及精神狀態(tài)。正確執(zhí)行護(hù)理常規(guī)，按常規(guī)給患者測量體溫、脈搏、呼吸及血壓。做好護(hù)理記錄，護(hù)理記錄及時、準(zhǔn)確、完整、客觀，護(hù)理措施到位。協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”“三短”。按時執(zhí)行醫(yī)囑，正確執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。健康宣教及時、全面、并有針對性。護(hù)理標(biāo)識與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡相符。二、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)二級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病情觀察60分未了解患者病情及心理需求，未進(jìn)行健康宣教10一處不合格扣4分護(hù)理標(biāo)記與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡不符10病情掌握不全面，未做到九知道10巡視病房不及時，未按每小時巡視病房15護(hù)理記錄不及時，不準(zhǔn)確，不完整，未簽全名，病情變化時，未隨時記錄15治療20分未發(fā)藥到口，靜脈用藥及護(hù)理治療安排欠合理，未按時完成10一處不合格扣3分未按時治療10基礎(chǔ)護(hù)理20分未協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理10一處不合格扣3分未保持患者“六潔”，即口腔、頭發(fā)、皮膚、會陰、手足、床單元清潔10標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分 90分三級護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)一、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按常規(guī)為患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。每日巡視患者23次，觀察和掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。正確執(zhí)行護(hù)理常規(guī)，并做好護(hù)理記錄。按時執(zhí)行醫(yī)囑，正確執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。督促檢查患者做到“六潔”、“三短”，執(zhí)行作息時間，做好衛(wèi)生宣教工作。進(jìn)行健康知識宣教，產(chǎn)婦可進(jìn)行衛(wèi)生保健知識指導(dǎo)。護(hù)理標(biāo)記與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡相符。二、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)三級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病情觀察60分為做好入院介紹及健康教育10一處不合格扣4分護(hù)理標(biāo)記與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡不符10未做健康指導(dǎo)10病情掌握不全面，未做到“九知道”10護(hù)理記錄不及時，不準(zhǔn)確，不完整，未簽全名10巡視病房不及時，未按時巡視病房10治療20分未發(fā)藥到口，靜脈用藥及護(hù)理治療安排欠合理，未按時完成20一處不合格扣3分基礎(chǔ)護(hù)理20分未督促、指導(dǎo)并協(xié)助患者生活護(hù)理10一處不合格扣3分未保持個人及單位清潔整齊10標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分 90分體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分體溫單60分眉欄項(xiàng)目填寫齊全，無涂改5一處不合格扣1分每頁第一日填寫年、月、日，遇到新的月份應(yīng)填月、日，遇到新的年度填寫年、月、日6入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩及死亡時間，填寫格式正確6按規(guī)定測量體溫，新入院患者當(dāng)日有體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重6圖表繪制要求清晰，符號正確，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)一致，顏色深淺一致，頁面清潔6每周至少測體重血壓各1次，與更換體溫單后，第一天測量記錄6患者如拒測，外出或請假等原因未測體溫，書寫格式正確6下欄項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容只填寫數(shù)字不寫單位，填寫準(zhǔn)確，字跡工整，用紅墨水筆書寫,藥物過敏要求用蘭筆書寫物品名稱及括號、陽性符號“+”用紅筆書寫6入院或住院期間因病情不能測量體重時用“平車”或“臥床”表示6三天未解大便者要通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并作好記錄4頁碼用紅筆，逐頁填寫 3醫(yī)囑單40分醫(yī)囑處理及時、準(zhǔn)確，簽名清楚5一處不合格扣1分服藥單、注射單、輸液單、藥名、濃度、劑量、用法時間書寫工整、字跡清晰與醫(yī)囑相符5輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名5同一時間若有數(shù)條長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，簽名者只需在起始行和最后一行簽名，中間用“、”表示5醫(yī)囑班班核對，護(hù)士長每周總查對一次并有記錄5臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間正確，執(zhí)行護(hù)士簽全名，字跡工整5藥物皮試有結(jié)果、有簽字，并注明執(zhí)行時間，皮試陽性者用紅墨水在醫(yī)囑單上用（+）表示，并在病歷牌、病人床頭卡、床頭有醒目標(biāo)記5學(xué)生不能單獨(dú)處理醫(yī)囑，需有老師簽名5標(biāo)準(zhǔn)分 100分得分合格分 90分危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分基本要求20分書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，簡明扼要，重點(diǎn)突出，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，按計(jì)劃護(hù)理2一處不合格扣1分文字工整，字跡清晰1用黑墨水筆書寫2書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡3眉欄、頁碼各項(xiàng)填寫齊全，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫規(guī)范3危重、手術(shù)后、特殊檢查、治療需要嚴(yán)密觀察病情，及時實(shí)施治療及護(hù)理措施，危重護(hù)理記錄單3記錄頻次符合規(guī)定要求，病情變化隨時記錄3護(hù)理記錄7am6:59pm墨水筆書寫；7pm6:59am用紅墨水筆書寫；眉欄、頁碼用藍(lán)墨水筆書寫3記錄內(nèi)容80分醫(yī)囑告病重、病危的病人制定有護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃護(hù)理7一處不合格扣1分病情觀察、護(hù)理措施和效果評價記錄準(zhǔn)確、有連貫性，搶救記錄時間應(yīng)具體到分鐘7生命體征按標(biāo)準(zhǔn)要求記錄，與體溫單相符，記錄格式正確7護(hù)理記錄日間至少每小時記錄一次，夜間至少每2小時記錄一次，搶救病人應(yīng)隨時記錄，病情變化如未能及時記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記8死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間，具體到分鐘7出入液量、血壓、用藥、吸氧等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等8出入量小結(jié)、總結(jié)書寫規(guī)范，與體溫單相符7危重患者護(hù)理記錄每班要有交班小結(jié)7護(hù)理記錄由注冊護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)生、見習(xí)生書寫的記錄，由本人和帶教老師雙簽名，中間用“/”劃開8護(hù)理記錄有連續(xù)性，關(guān)鍵問題與醫(yī)療記錄相一致7護(hù)士長審閱（每周≥1次）并簽全名7標(biāo)準(zhǔn)分 100分得分合格分 90分整體護(hù)理工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病人入院資料評估20分按規(guī)定時間完成評估5一處不合格扣1分采取合適的護(hù)患溝通技巧，收集病人的生理、心理、社會及文化等各種信息資料，評估與病人狀況符合率≥90%10簡要病史描述準(zhǔn)確，用醫(yī)學(xué)術(shù)語5健康教育60分入院教育在病人入院后2小時內(nèi)完成5一處不合格扣1分健康教育內(nèi)容全面，健康教育形式多樣化5有本病區(qū)常見疾病藥物、特殊檢查、手術(shù)等病人健康教育具體內(nèi)容及宣教資料5實(shí)施健康教育有計(jì)劃，不能同一時間進(jìn)行多個項(xiàng)目的健康教育6病人能說出疾病的名稱及有關(guān)知識5病人能基本掌握所用藥物名稱、藥理作用及特殊用藥的注意事項(xiàng)5病人能說出主要檢查的目的及注意事項(xiàng)5病人能了解病區(qū)概況，知道主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長5病人能掌握醫(yī)院及病房常用設(shè)施（水、電、電話、電視、空調(diào)、電梯等）的使用及注意事項(xiàng)5病人能說出術(shù)前、術(shù)后訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)5病人能基本了解飲食、臥位、休息、活動等與本病的關(guān)系，并能合理運(yùn)用5有效果評價、有病人/家屬、護(hù)士簽名4出院指導(dǎo)10分記錄及時、準(zhǔn)確，符合病人實(shí)際情況5一處不合格扣1分有書面指導(dǎo)卡（包括飲食、用藥、休息、活動、病情康復(fù)指導(dǎo)等）5書寫質(zhì)量10分各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，書寫整齊規(guī)范，無涂改、無缺項(xiàng)、簽全名，用藍(lán)黑墨水書寫4一處不合格扣1分出院指導(dǎo)應(yīng)符合病人身心需要，且與住院期間的治療、護(hù)理、計(jì)劃有連續(xù)性4向病人和家屬介紹復(fù)診時間、地點(diǎn)及要求2標(biāo)準(zhǔn)分 100分得分合格分 90分46 / 4