【正文】 部門服務(wù)滿意見：四、醫(yī)院服務(wù)中滿意度調(diào)查1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進20（1）①血液來源于規(guī)定的供血機構(gòu)，無非法采供血。②有完善的血液安全法律法規(guī)全員培訓和檢查考核制度，培訓、考核有記錄。③與供血單位鑒定供血協(xié)議，并按協(xié)議規(guī)定提交臨床用血計劃，血液儲存方案合理。3（1）①查看血液來源不合格或有自采自供血的，不得分。②考核醫(yī)護人員對法規(guī)等有關(guān)知識的了解，一人考核不合格扣1分；③查看供血協(xié)議，無供血協(xié)議不得分；抽查近期用血計劃等相關(guān)資料，無計劃扣1分。（2）科室設(shè)置與業(yè)務(wù)用房①設(shè)置獨立的輸血科，按一級業(yè)務(wù)科室管理,負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，在臨床輸血管理委員會領(lǐng)導下開展工作。②輸血科業(yè)務(wù)用房獨立，設(shè)置及流程合理，面積60㎡以上。③二級醫(yī)院至少4人,須具有中專以上學歷、具備國家認定的衛(wèi)生技術(shù)職稱。④血液儲備設(shè)備配置合理，具備24小時供血能力，有血液應急預案，能保證突發(fā)事件的血液供應。⑤使用計算機管理軟件管理輸血科，并與相應的供血單位聯(lián)網(wǎng)。5（2）①無輸血管理委員會不得分，無獨立輸血科不得分。②現(xiàn)場查看是否符合要求，不符合要求，扣1分。③查科室人員花名冊，缺1人扣1分。人員資質(zhì)不合要求每人次扣1分。④ 查設(shè)備、庫存、交接班記錄及應急用血預案，無血液儲備不得分，無夜間值班不得分，無預案扣1分。⑤未使用計算機軟件管理的不得分，未與供血單位聯(lián)網(wǎng)的扣1分。（3）①嚴格掌握輸血適應癥，輸血適應癥合格率≥90%。②成分輸血率≥85%。③參加省級以上的室間質(zhì)評，室間質(zhì)評不合格項目要分析原因，進行整改。5（3）①抽查10份輸血病歷，不達標扣1分。②查看上年度成分輸血率，成分輸血率不達標扣1分。③查看前1年參評回報資料。未參評不得分，合格率不達80%扣1分；成績不達標未分析原因扣1分。（4）①制定、實施控制輸血感染的方案。儲血冰箱每日至少4次溫度監(jiān)測、儲血區(qū)域符合醫(yī)院感染管理規(guī)范Ⅱ類環(huán)境要求。標本和污物處理符合規(guī)定要求。②輸血相關(guān)制度、記錄完整（血液儲存管理制度、血液出入庫制度、記錄，血液報廢制度、記錄等），制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和各項檢驗操作規(guī)程，血型鑒定及交叉配血技術(shù)方法準確，過程記錄完整，檢驗報告及時、準確、規(guī)范并按規(guī)定保存。標本保存7天。3（4）①未制定控制輸血感染方案扣1分，未實施扣1分。冰箱溫度無記錄者扣1分。污物處理不符合要求的扣1分。②現(xiàn)場檢查。查閱相關(guān)制度、規(guī)程及執(zhí)行情況。無制度、規(guī)程、記錄不得分。血型鑒定及交叉配血結(jié)果錯誤不得分。（5）①有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥1000ml，須經(jīng)科主任批準，一次用血量≥2000ml須經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準。②有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關(guān)指標及經(jīng)血傳播疾病檢查。③有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。4（5）①無臨床用血申請、登記制度扣1分；隨機抽查10份《臨床輸血申請單》，填寫不規(guī)范、未按程序申請用血扣1分。②未執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度扣2分。③查閱相關(guān)制度，無制度者不得分；查看輸血不良反應回報單，差錯處理記錄，無記錄扣1分。69 / 691醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進80⑴①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實施細則，制定院、科兩級醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并落實。②醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責任制，醫(yī)院感染培訓制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度，抗菌藥物合理應用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度。5（1）①檢查醫(yī)院感染管理科各種相關(guān)文件、制度，資料。無制度不得分，不全或過時扣1分。②抽查2個臨床科室感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關(guān)制度落實情況，一人次不了解，一處不落實扣1分。⑵①三級網(wǎng)絡(luò)齊全；各級管理組織職責明確，按要求開展活動并有活動記錄。 ②設(shè)置獨立的感染管理科（辦公室），為一級科室。專職人員配備：100~250張床位至少1人，500張床位以上不少于3人，必須配備臨床醫(yī)療、護理、微生物檢驗人員。 ③感染管理科有工作規(guī)劃和年、月工作計劃及相應的工作總結(jié)。 ④臨床感染管理小組負責科室感染管理相關(guān)工作。5（2）①無三級網(wǎng)絡(luò)扣2分，未開展活動或無活動記錄、未能履行職責， 1項不符合要求扣1分。②未獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科（辦公室）扣1分，專職人員配備不合適扣1分，③感染管理科：①無工作規(guī)劃、年、月工作計劃和總結(jié)等一處不落實扣1分。②抽查三級網(wǎng)絡(luò)23人參加考試，一人不合格扣1分。（4）抽查2個科室,無管理小組扣2分，未按時完成相關(guān)工作任務(wù)，缺1項扣1分。⑶①實行醫(yī)院感染目標管理責任制，目標達標率≥90％；各類人員職責明確。②落實醫(yī)院感染管理責任及責任追究制度。③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標分別占醫(yī)療、護理質(zhì)量考核分值的10%和20%。④專兼職人員職責、分工明確、持證上崗。4（3）①醫(yī)院感染科未建立目標管理責任制不得分，目標達標率＜90%、一人職責不明確扣1分。②無制度扣2分，有制度未實施一科室扣1分。③查閱考核資料，未納入考核指標扣2分，考核分所占比例不夠扣1分。④ 按職能履行職責，一處不落實扣1分，未持證上崗扣1分。⑷①醫(yī)院感染管理專職人員應參與醫(yī)院建筑的改、擴建和新建相關(guān)衛(wèi)生學評價工作。②醫(yī)院感染的重點部門布局、工作流程合理，符合《綜合醫(yī)院建筑標準》、《醫(yī)院感染管理辦法》等要求，功能分區(qū)合理，標志明確。③重點易感區(qū)域應按照環(huán)境類別配備相應的空氣消毒設(shè)施。8（4）①查資料或記錄，未參與審核扣2分；部分項目無審核意見扣1分。②檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、血液透析室、新生兒病房、導管室、消毒供應中心（室）以及近1年醫(yī)院新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程等情況。一處不合格扣1分。③重點易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類別配備相應的空氣凈化設(shè)施扣1分，配備不符合要求扣1分。⑸①有醫(yī)院感染監(jiān)測年、月計劃；監(jiān)測資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進措施。資料至少保存2年。②落實《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案以及流行病學調(diào)查處理程序；感染病例上報及時、準確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評價有據(jù)可查。③實行前瞻性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測每年不少于1項。④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達100%。清潔手術(shù)切口感染率≤％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％；感染漏報率≤20%。⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進行監(jiān)測，合格率100％，對醫(yī)院感染重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記錄和改進措施并能及時處理并報告有關(guān)領(lǐng)導和部門。⑥必須開展監(jiān)測資料的計算機管理對資料定期進行匯總分析。10（5）①無監(jiān)測計劃、反饋、總結(jié)和質(zhì)量改進資料，各扣2分。②發(fā)生暴發(fā)未向有關(guān)部門報告者扣2分，局部流行暴發(fā)控制不及時或措施不得力扣2分，造成嚴重后果者不得參與醫(yī)院等級評審、復審。③未開展病例監(jiān)測扣5分；缺1項監(jiān)測扣2分。1 項未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣1—2分，提供虛假資料不得分。④抽查2個臨床科室：醫(yī)院感染各項統(tǒng)計學指標未達標，1項扣1分。⑤現(xiàn)場檢查2個重點科室，未開展監(jiān)測或無記錄扣2分；監(jiān)測方法不正確扣1分，對監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時記錄和改進扣1分，監(jiān)測結(jié)果不符合要求1項扣1分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報1例扣1分。⑥未開展監(jiān)測資料計算機管理扣2分，未對資料定期進行匯總分析，1次扣1分。⑹①各重點部門的管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》和相應規(guī)范或指南要求。① （ ②感染管理科至少每季度一次對各重點部門進行質(zhì)量督查和監(jiān)測，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測達標；不合格有分析及質(zhì)量改進措施。③消毒供應中心(室)有驗收合格證書；消毒供應中心（室）工作人員應持有相應的崗位培訓證書。④血液凈化中心（室）管理符合國家相關(guān)規(guī)范要求。12（6）現(xiàn)場查看、查資料。①各重點部門管理1處不達到要求扣1分②感染管理科沒有督查和監(jiān)測扣2分，一部門沒有監(jiān)測或資料不全扣1分。③消毒供應中心(室)未通過驗收扣5分；持證率不達標，每降低10%扣1分；消毒員一人無證扣1分。④血液凈化中心（室）一項不符合要求扣1分。⑺①有醫(yī)院感染重點項目的監(jiān)測及管理措施、報告制度和個案記錄，醫(yī)生和護士掌握本科室醫(yī)院感染控制重點項目的監(jiān)測方法和管理措施。②醫(yī)院感染重點項目的管理符合要求，重點部位（人工氣道、手術(shù)部位、泌尿系、血管內(nèi)置管、血液透析等）感染的預防控制措施符合要求。6（7）①醫(yī)院感染控制重點項目的管理，1處不符合要求扣1分，②1人不掌握扣1分。⑻①醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。②落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標記明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。③認真《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓相關(guān)知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達100％，衛(wèi)生學監(jiān)測達標。④洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。⑤ 感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。10（8）①現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務(wù)人員23人無菌技術(shù)操作，一人不合格扣1分。②抽查２4個重點部門的消毒隔離制度落實情況，一處不落實扣1分；抽查2~4例隔離病人隔離制度落實、配備和正確使用隔離防護用品情況，1處不合格扣1分。③現(xiàn)場查看24個重點部門，手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項不符合要求扣1分；④檢查5名醫(yī)護人員，是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法，1人不符合扣1分。⑤感染管理科無監(jiān)測、督查和改進記錄扣1分。⑼① 感染管理科參與對一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。②購置部門統(tǒng)一招標采購、索證、質(zhì)量驗收及保管制度的落實符合要求。采購部門保管好消毒藥械的相關(guān)證件。③消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用和無害化處置符合要求。④重復使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正確。⑤內(nèi)鏡、口腔診療器械數(shù)量和診療人數(shù)應相匹配；口腔診療器械、內(nèi)鏡及配件清洗消毒符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求。6（9）①查參與資料，未參與扣2分。②購置部門無法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi)生許可等相關(guān)證件扣2分，缺1項或1份證件不合格各扣1分。③隨機在門診、病房或重點科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品3－5份。④現(xiàn)場抽查5份可重復使用的醫(yī)療器械，一份清洗不徹底或消毒/滅菌方法不正確扣1分。⑤檢查口腔科、內(nèi)鏡室相應器械與診療人數(shù)應相匹配情況，不匹配扣1分。⑽①開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，制定耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度并落實。②醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物使用率調(diào)查，對特殊耐藥菌感染病例的隔離進行指導。③對感染部位病原學與耐藥性監(jiān)測資料定期總結(jié)、分析，病原標本送檢率≥≥50%。④每季度發(fā)布本院感染病例的細菌譜及藥敏情況等信息，指導臨床合理用藥。5（10）①未開展耐藥監(jiān)測扣2分，未對耐藥菌感染病例實施相應的隔離和控制措施扣1分/處。②查醫(yī)院檢查記錄，未參與扣1分。③無細菌耐藥信息發(fā)布扣2分，資料不全扣1分。醫(yī)院感染病例病原學監(jiān)測不達標扣1分。④無本院感染病例的細菌譜及藥敏情況發(fā)布扣2分，缺1次扣1分⑾①有醫(yī)院感染知識培訓計劃并落實。②全院各級人員院感知識培訓達到規(guī)定的時數(shù)。③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息和培訓資料，指導醫(yī)院職工預防控制醫(yī)院感染，每季度一期。3（11）①查培訓資料、教案、簽到冊，未達到全員培訓的不得分；無培訓計劃扣2分。②現(xiàn)場考核各級各類人員相關(guān)知識一人不合要求扣1分。培訓學時不足一人扣1分。③無監(jiān)控信息資料扣2分。⑿醫(yī)療廢物和污水管理處置符合規(guī)定。2① 醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。② 余見管理組.⒀①制訂醫(yī)務(wù)人員標準預防措施并落實到位。②建立并落實醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度、措施、報告及處理和應急預案。③配置必備的防護用品和設(shè)施，并培訓醫(yī)務(wù)人員個人防護用品的正確使用方法，掌握職業(yè)暴露防護知識。④感染性疾病科、血液透析室、手術(shù)室、供應室等部門的醫(yī)護人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定期進行乙肝、丙肝等血液傳播性疾病的相關(guān)檢查和預防接種。4（13）①無制度扣2分。②查看重點部門工作人員體檢和預防接種記錄，無記錄扣1分；無職業(yè)暴露情況登記、免疫預防效果和發(fā)病情況追蹤記錄，扣1分。③抽查3人（醫(yī)生、護士和工人各1位）對標準預防、職業(yè)暴露的報告及處理流程、防護用品正確使用等知識掌握情況，一人回答不出扣1分。④無醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護知識、防護用品使用等培訓扣2分。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進15 （1） 制定本院《病歷書寫制度》、《病歷管理制度》、《病歷借閱制度》、《復印制度》等；對新分配醫(yī)務(wù)人員、進修實習醫(yī)師進行崗前病歷書寫與管理培訓。（2） 各種醫(yī)療文書書寫及時、準確、規(guī)范、完整，甲級病