【正文】 ，患肢及牽引架位置正確。牽引重量根據病情而定，不可隨意改變，皮牽引重量一般不超過5公斤，骨牽引重量小腿不超過體重1/8～1110，大腿重量不超過體重1/7。皮牽引的病人要觀察牽引帶有無松散、脫落、過緊而壓迫血管神經，皮膚有無炎癥、水泡發(fā)生等皮膚損傷情況。骨牽引病人，應注意保護針眼部位，觀察鋼針有無移位、針眼部位有無分泌物、血痂，預防感染，每日用75%酒精滴針眼兩次，牽引針兩端外套軟木塞或帶有橡皮塞的小瓶。顱骨牽引應抬高床頭150～300，頸椎屈曲型骨折應保持頸部略過伸位，伸展型骨折保持中立位。小兒股骨干骨折雙腿懸吊牽引，臀部應離床一拳。加強健康教育，指導病人做踝關節(jié)伸屈功能鍛煉運動、肌肉等長收縮訓練，預防垂足畸形，避免肢體受壓，必要時穿防旋鞋。注意保暖，防止受涼，加強肺功能訓練，深呼吸、有效咳嗽協(xié)助排痰，預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。指導病人多飲水，鼓勵病人做引體向上動作，促進血液循環(huán)，有助尿液排空，預防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。1準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。1進行出院指導，門診隨訪。第十一節(jié) 泌尿系感染護理質量標準密切觀察病情變化：尿頻、尿急、尿痛及混濁尿，血尿、發(fā)熱、腰痛等病情變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。遵醫(yī)囑予以抗炎對癥治療。體溫過高予以物理降溫，并及時觀察降溫效果。注意觀察尿液的顏色、性質、量。指導飲食（多飲水、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素）、活動、休息（急性期臥床休息，體溫正常、癥狀減輕后可起床活動）、個人衛(wèi)生。對病人進行用藥指導，及時觀察用藥效果。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。進行出院指導，門診隨訪。第十二節(jié) 前列腺增生癥護理質量標準注意觀察病人臨床癥狀、體征：夜尿、尿頻、尿線無力、尿潴留、有無血尿、有無并發(fā)膀胱結石、腎功能不全。協(xié)助病人各項術前檢查，掌握老年病人的心理狀態(tài)、家庭支持狀況、做好心理護理，進行疾病知識指導，做好術前準備。術后密切觀察生命體征、血氧飽和度、切口滲血及尿道滲血滲液情況。注意觀察各種引流管的通暢情況及引流液的性狀，遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、補液對癥治療。膀胱沖洗時，沖洗速度視出血情況而定，出血多時加快沖洗速度，出血少則慢，防止導管阻塞，在拔管前2日，夾閉導尿管，每3～4小時間斷放尿1次，訓練膀胱的排尿功能。做好基礎護理，口腔護理、尿管護理、皮膚護理等，床單元保持清潔干燥。術后一周內，禁用肛管排氣或灌腸，以免損傷前列腺窩引起出血，便秘時可口服緩瀉劑。給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食，鼓勵病人多飲水，預防泌尿系感染及結石形成。鼓勵和協(xié)助病人咳嗽．做深呼吸，預防肺部并發(fā)癥，協(xié)助定時翻身，預防褥瘡發(fā)生，無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。加強健康指導，術后1個月內不能騎自行車，3個月內禁止提重物，保持大便通暢。1進行出院指導，門診隨訪。第十三節(jié) 腎挫傷護理質量標準一、非手術病人護理l、密切觀察病情變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、腎區(qū)腫脹情況，根據需要應用心電監(jiān)護儀并準確記錄氧飽和度等數據，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師。維持水、電解質及血容量的平衡：遵醫(yī)囑輸液、輸血，糾正血容量，保持足夠尿量，在病情允許下鼓勵病人經口攝入，防止和糾正休克，維持充足的腎灌注量，每小時尿量不低于50ml。絕對臥床休息，一般要求尿轉清后繼續(xù)臥床兩周。床鋪加鋪海綿墊，加強皮膚護理，加強營養(yǎng)，避免壓瘡的發(fā)生。主動關心、幫助病人和家屬了解治愈疾病的方法，解除思想顧慮，以取得配合。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反應病情動態(tài)變化。二、手術病人護理臥床休息2～4周，麻醉消失且血壓平穩(wěn)，取半臥位，以利引流和呼吸。術后禁食2～3日，待腸蠕動恢復后開始進食。及時觀察體溫，了解血、尿白細胞計數變化，及時發(fā)現感染征象。加強損傷局部的護理，嚴格無菌操作，預防感染發(fā)生。密切觀察生命體征、切口滲血滲液的情況。保持手術切口清潔干燥，觀察引流物的量、色、性狀及氣味，觀察對側腎臟的功能。引流處敷料滲濕時及時更換，避免污染手術切口。引流管妥善固定，保持引流通暢，翻身活動時避免引流管被拉出、扭曲、引流袋接口脫落；引流物一般于術后3一4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺則延長拔管時間。遵醫(yī)囑抗炎、止血、補液對癥治療。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，解釋術后恢復過程，術后疼痛、胃腸功能不良、各種引流管的安放多為暫時性，若積極配治療和護理可加快恢復等。進行出院指導，門診隨訪。第十四節(jié) 膀胱腫瘤護理質量標準一、術前護理做好術前護理。向病人及家屬做好解釋工作，說明手術的目的。改善全身營養(yǎng)狀況，保持水、電解質的平衡。給予高熱量、高蛋白、少渣的飲食。術前1～2日進流質飲食，以減少腸道糞的積聚。二、術后護理血壓平穩(wěn)后可取半臥位，利于各種引流管的引流，并使腹腔臟器下移，盡快消滅恥骨后死腔，以免發(fā)生積液和感染。腸蠕動恢復后，可先給流質飲食，2日后改為半流質飲食，根據情況在改普通飲食。觀察臨床癥狀、體征：血尿、排尿困難、尿頻、尿痛、尿潴留，保持尿管通暢，若有血塊阻塞管道，可用無菌生理鹽水沖洗。觀察生命體征、切口滲血滲液情況，各引流管引流情況，尤其是全膀胱切除尿流改道術后尿量的觀察記量、膀胱沖洗情況，遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、補液對癥治療。做好基礎護理，口腔護理、尿管護理、皮膚護理等，床單元保持清潔干燥，預防褥瘡發(fā)生，無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。進行出院指導，門診隨訪。第十五節(jié) 泌尿系結石護理質量標準密切觀察病情變化：血尿、疼痛、惡心、嘔吐、腹部不適、煩燥不安，繼發(fā)感染引起體溫升高，大汗、畏寒、寒戰(zhàn)、膀胱刺激征，有無尿腎衰。疼痛的護理。通常疼痛在前，血尿在后，疼痛發(fā)作時注意保護病人，防止意外發(fā)生，可給予解痙鎮(zhèn)痛劑，并觀察用藥后的效果。囑病人多飲水。觀察尿液顏色，如出現渾濁，伴有尿頻、尿急或尿痛等癥狀，通知醫(yī)生，及時處理。遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙、止痛對癥治療。保守治療：觀察腰痛部位、性質、程度、尿液顏色、性質、量，使用止痛劑的效果。術后護理：密切觀察生命體征變化，切口滲血滲液情況，保持引流管通暢，防止尿道炎發(fā)生，遵醫(yī)囑予以抗炎、止血對癥治療，預防感染。做好基礎護理，口腔護理、尿管護理、皮膚護理等，床單元保持清潔干燥，預防褥瘡發(fā)生，無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀準確及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。進行出院指導，術后3個月門診復查。第十六節(jié) 顱腦損傷護理質量標準密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐、氧飽和度等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應及時通知醫(yī)生，做好搶救準備。保持呼吸道通暢：昏迷病人及時吸痰，必要時可行氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢和氣體交換，根據需要給予氧氣吸入。協(xié)助醫(yī)生處理傷口，做好創(chuàng)面清潔、消毒、包扎工作，嚴格無菌技術操作，保持敷料清潔、干燥。做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑，無護理并發(fā)癥。傷后2448小時留置胃管，根據需要給予早期腸內營養(yǎng)，觀察有無消化道出血及其他合并癥發(fā)生。觀察有無耳鼻流血、流液，根據需要抬高床頭1530度，枕上置無菌巾，保持引流通暢。保持有效靜脈通路，根據病情用藥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。進行出院指導，門診隨訪。第十七節(jié) 顱內動脈瘤護理質量標準密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應及時通知醫(yī)生，做好搶救準備。絕對臥床休息，頭部抬高30度，減少不必要搬動，保持病房安靜，根據情況給予鎮(zhèn)靜劑，確?；颊甙察o及情緒穩(wěn)定。給予高維生素、高纖維素及營養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢，必要時開塞露應用，適當限制飲水量。根據醫(yī)囑應用脫水劑，注意觀察水、電解質平衡，急性期可使用大量止血劑，以防止再出血，為防止繼發(fā)性動脈痙攣，可遵醫(yī)囑口服鈣通道阻滯劑尼莫地平。注意保暖，防止受涼，預防上呼吸道感染。保持情緒穩(wěn)定，避免顱內壓驟然增高因素，減少動脈破裂危險。做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑。保持肢體位置舒適，置于功能位。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。1加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。1進行出院指導，門診隨訪。第十八節(jié) 垂體瘤護理質量標準密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐、氧飽和度等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應及時通知醫(yī)生，做好搶救準備。注意視力、視野檢查，如有無雙顳側偏盲，視野縮小，視神經萎縮等。觀察患者頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥狀。保持留置尿管在位、通暢，準確記錄24小時尿量或24小時出入量，為準確補液提供依據?？诳蕰r鼓勵患者及時飲水，觀察有無失水癥狀，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。監(jiān)測生化指標，注意血糖、電解質變化及激素水平的測定，以便正確遵醫(yī)囑用藥。以維護內環(huán)境穩(wěn)定，防止水電解質紊亂和酸堿平衡失調。做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑，無護理并發(fā)癥發(fā)生。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。進行出院指導，門診隨訪。第十九節(jié) 聽神經瘤護理質量標準密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐、氧飽和度等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應及時通知醫(yī)生，做好搶救準備。觀察患者頭痛、嘔吐、復視、視乳頭水腫等高顱壓癥狀。加強安全防護，防止因小腦共濟運動失調、動作不協(xié)調而致跌傷、摔跤等。注意有無鄰近顱神經受損癥狀：病側面痛、面部麻痹、面部感覺減退、周圍性面癱。采用有效方法與失聰或聽力下降患者交流，達到在特殊情況下與醫(yī)護人員的有效溝通。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。1進行出院指導，門診隨訪。第二十節(jié)癲癇灶切除術護理質量標準嚴密觀察患者抽搐發(fā)作類型、發(fā)作次數、發(fā)作經過及持續(xù)時間，有無意識改變、有無頭痛等，監(jiān)測氧飽和度變化，警惕癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生，做好搶救準備。癲癇發(fā)作時應有專人護理，取下活動假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在一側臼齒間，防止咬傷舌和頰部，加強安全防護，以免墜床及碰傷。保持呼吸道通暢，頭偏向一側，吸凈口腔內分泌物，并給予氧氣吸入，無自主呼吸者應做人工呼吸，必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。飲食以清淡為宜，少進鈉鹽，發(fā)作頻繁不能進食者，給予鼻飼流質飲食。注意周圍環(huán)境安全，如熱水瓶、銳利物品應遠離病人。對癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應按醫(yī)囑迅速給予抗癲癇藥物和脫水劑，注意觀察血壓、呼吸、意識、瞳孔的變化。及時更換被汗水浸濕的衣被，做好基礎護理，保持口腔、皮膚清潔，根據需要做口腔護理、會陰護理、皮膚護理等，保持床單元清潔干燥、整齊、平整、無渣屑。長期服藥者應在醫(yī)生指導下從低限開始，如不能控制，再逐漸增加，嚴禁突然停藥和減量39。以免導致癲癇發(fā)作，注意觀察藥物的副作用，告知病人勿高空作業(yè)及在有危險的機器旁作業(yè)，勿潛水、駕車，隨身攜帶疾病卡片，注明姓名、年齡、住址、單位、病名、發(fā)作時的處理方法。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。1加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。1進行出院指導，門診隨訪。第二十一節(jié) 食管癌術后護理質量標準l、術前了解病人的心理狀況，實施耐心的心理疏導，講解手術和各種治療、護理的意義、方法、大致過程、配合和注意事項。術前3日改流質飲食，術前1日禁食，手術日晨常規(guī)置胃管。術后6小時后取半臥位，吸氧，密切觀察血壓、脈搏、呼吸，護理病人至清醒，維持呼吸道、胃腸減壓暢通和胸腔閉式引流通暢，觀察引流液的量、性狀并記錄。胃、食管吻合術后，嚴格禁水、禁食，以防吻合口瘺與食管胸膜瘺，補充營養(yǎng)，由靜脈補充