【正文】 。觀察有無(wú)出血情況，特別是注意有無(wú)顱內(nèi)出血情況，發(fā)現(xiàn)出血情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好相應(yīng)的處理。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，能夠反映病情及治療、護(hù)理的動(dòng)態(tài)1加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，定期復(fù)查。第三十二節(jié) 化療患者的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助做好化療前的常規(guī)檢查，做好治療前的宣教和解釋工作。耐心做好生活護(hù)理，滿(mǎn)足病人生活上的基本需要，盡量創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，控制探視人員，省語(yǔ)言，少思慮，避風(fēng)寒，注意保暖，防止復(fù)感外邪。注意觀察病情，如有惡心、嘔吐、耳鳴、心慌、疲乏、出血、脫發(fā)等癥狀，應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理和記錄，嚴(yán)重者立即報(bào)告醫(yī)生。注意藥液要現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度與劑量及使用方法要準(zhǔn)確無(wú)誤。靜脈穿刺時(shí)要保護(hù)血管以備長(zhǎng)期用藥，注射部位每次更換，操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，力求一次成功。輸液過(guò)程中要嚴(yán)密觀察藥液有無(wú)外滲，出現(xiàn)外滲時(shí)應(yīng)立即停止注入，作局部封閉，外涂激素軟膏，并重新穿刺。注意觀察有無(wú)口腔炎和口腔潰瘍，囑其保持口腔清潔。認(rèn)真記錄病人的反應(yīng)，惡心嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐劑，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。指導(dǎo)患者合理飲食，治療期間應(yīng)給予清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，保證營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)心理護(hù)理，消除恐懼、焦慮心理，使患者在接受化療過(guò)程中處于最佳狀態(tài)。l、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。1無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，門(mén)診隨訪。第三十三節(jié) 深靜脈留置管護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助做好術(shù)前檢查，術(shù)前檢查血常規(guī)及出凝血時(shí)間。做好家屬及患者的心理護(hù)理。嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)出血及紅腫，局部換藥隔日一次，嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，囑患者保持局部清潔，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重物和過(guò)度活動(dòng)，頸部置管者，睡眠時(shí)避免受壓。保持導(dǎo)管通暢，護(hù)理人員要掌握正確的封管的方法，如輸入甘露醇或脂肪乳等液體時(shí)，應(yīng)先用20ML生理鹽水沖管后，再用肝素加生理鹽水正壓封管，指導(dǎo)患者避免使導(dǎo)管受壓或打折。密切觀察有無(wú)靜脈炎的發(fā)生，如出現(xiàn)局部疼痛、紅腫、發(fā)熱，可給予抬高手臂并制動(dòng)，局部濕熱敷，TDP照射，外用消炎止痛膏，2～3天癥狀未好轉(zhuǎn)的應(yīng)拔出導(dǎo)管。健康教育，指導(dǎo)患者正確的沐浴，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，合適的著裝，以及自我觀察的方法。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，門(mén)診隨訪。第二童 外科系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 門(mén)脈高壓護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)密觀察生命體征：神志，脈搏，呼吸，血壓等。觀察其面色。有無(wú)嘔血，黑便，觀察有無(wú)肝性腦病前兆等。避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。根據(jù)醫(yī)囑，給予保肝，利尿等治療，并密切觀察用藥后反應(yīng)。動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)變化，定期復(fù)查肝功能等。定期測(cè)量腹圍及B超，檢查有無(wú)腹水等，必要時(shí)使用利尿劑并記錄尿量及出入量給予飲食指導(dǎo)，囑其進(jìn)低脂低鹽飲食，適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，限制鈉攝入量在500800毫克內(nèi)，進(jìn)液量約為l000毫升。禁煙、酒，少喝濃茶，避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨，渣或魚(yú)刺、油炸及辛辣食物，飲食不宜過(guò)熱，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血。如行手術(shù)治療，術(shù)后由禁食逐漸過(guò)度為試飲水，流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食等。如行脾切除術(shù)，觀察切口情況及脾窩引流管胃管尿管等引流情況，按時(shí)換察切口情況及生命體征。禁用嗎啡，避免情緒激動(dòng)等惡性刺激，防止肝昏迷。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。1做好心理護(hù)理。加強(qiáng)健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動(dòng)，注意休息。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門(mén)診隨訪。第二節(jié) 乳房癌手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)入院后給予入院宣教，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除其恐懼感，拉近和患者之間的距離。積極協(xié)助病人做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予備皮，防止患處皮膚摩擦。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，密切觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。妥善固定引流管，保持有效的引流，防止皮下積液皮瓣壞死，準(zhǔn)確觀察引液色、質(zhì)、量并記錄。鼓勵(lì)和提供病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。協(xié)助醫(yī)生換藥，密切觀察切口情況，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎對(duì)癥治療。做好基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)需要提供各項(xiàng)生活護(hù)理。術(shù)后第2天即給予功能鍛煉，手指、手腕逐漸活動(dòng)，一周后指導(dǎo)患者行爬墻運(yùn)動(dòng)，自行梳頭，掃地等?；煏r(shí)注意保護(hù)血管，保持靜脈通暢，液體無(wú)外滲，對(duì)化療中出現(xiàn)的嘔吐，厭食等情況給予耐心解釋?zhuān)匾獣r(shí)給予止吐藥使用。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。1做好心理護(hù)理。出院時(shí)給予健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動(dòng)，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙飲食等，消除患者的精神壓力，幫助患者積極面對(duì)生活。第三節(jié) 直腸癌手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前給予宣教，消除其恐懼感，觀察患者腹部體征及大便情況。協(xié)助做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3天至1周，遵醫(yī)囑給予口服抗生素。術(shù)前給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化的少渣飲食。手術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管。術(shù)后密切觀察生命體征變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察人工肛門(mén)血運(yùn)及有無(wú)水腫，周?chē)つw情況等，觀察手術(shù)切口愈合情況。會(huì)陰部切口每日給予消毒2次，教會(huì)患者PP粉坐浴。術(shù)后做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，禁食置胃管期間給予口腔護(hù)理2次／日，會(huì)陰護(hù)理2次／日（導(dǎo)尿者）。術(shù)后飲食由禁食逐漸過(guò)度為試飲水，流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食等。避免產(chǎn)氣食物及氣味性食物，如豆類(lèi)，韭菜，大蒜等，避免食用引起便秘的食物。保持引流通暢，避免扭曲、受壓、堵塞，準(zhǔn)確記錄各引流管的量、色及性狀，引流管周?chē)罅蠞裢笗r(shí)應(yīng)及時(shí)更換。1加強(qiáng)造口的護(hù)理，保持周?chē)つw干燥，清潔，無(wú)紅腫疼痛，術(shù)后病情許可，教會(huì)其對(duì)造口的自我護(hù)理，定期括肛的方法。1無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。1做好心理護(hù)理。出院時(shí)給予健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動(dòng)，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙飲食等。第四節(jié) 甲狀腺手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) l、術(shù)前協(xié)助完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。詳細(xì)記錄基礎(chǔ)代謝率，準(zhǔn)確給碘劑。多與病人交談，消除病人的顧慮和恐懼心理，避免情緒激動(dòng)，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。術(shù)前教會(huì)病人頭低肩高體位，指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法，有助于術(shù)后保持呼吸道通暢。術(shù)后密切觀察生命體征及變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察傷口滲血情況，保持切口引流管的通暢，詳細(xì)記錄量、色，及時(shí)更換滲濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。觀察有無(wú)甲狀腺危象的發(fā)生。指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉，保持頭頸部于舒適位置。在床上變換體位，起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，幫助其及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。給予飲食指導(dǎo)，囑其術(shù)后12天勿進(jìn)食太熱的飲食，防止頸部皮下出血。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。1出院時(shí)給予健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動(dòng)，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙飲食等。第五節(jié) 胃大部切除手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)心、了解病人，告之有關(guān)疾病和手術(shù)的知識(shí)、術(shù)前、術(shù)后的配合、解釋病人的各種疑問(wèn)，給予心理支持，消除其恐懼感，使病人能積極配合治療和護(hù)理。進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無(wú)刺激的食物，保持少量多餐，幽門(mén)梗阻者需禁食、胃腸減壓，術(shù)前3天給予洗胃。密切觀察腹部體征，如出現(xiàn)上腹部突然疼痛，出冷汗等，及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后密切觀察生命體征變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持胃腸減壓的通暢引流，并密切觀察引流液顏色性質(zhì)和量，觀察切口情況，按時(shí)換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液等治療，保持液體通暢無(wú)外滲。做好基礎(chǔ)護(hù)理，給予口腔護(hù)理2次／日，會(huì)陰護(hù)理2次／日。術(shù)后禁食，23天腸功能恢復(fù)后拔除胃管給予少量飲水，次日半量流質(zhì)，第三日全量流質(zhì)，進(jìn)食后觀察有無(wú)腹脹，嘔吐等。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，促進(jìn)呼吸和血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄引流量及出入量等。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1出院給予健康教育，指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂(lè)觀的重要性和方法，指導(dǎo)病人避免工作過(guò)于勞累，飲食要規(guī)律，少量多餐，勿食辛辣刺激食物等。第六節(jié) 頸椎骨折護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)密觀察病情變化，意識(shí)、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率節(jié)律與深淺度、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。對(duì)于中樞性高熱病人，做好高熱護(hù)理。頸部制動(dòng)，保持頭、頸、肩一條直線(xiàn)，隨時(shí)評(píng)估患者大小便、四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。枕頜帶頭部牽引病人，保持有效牽引力。留置導(dǎo)尿病人，作好會(huì)陰護(hù)理及尿管護(hù)理，及時(shí)給予膀胱功能訓(xùn)練，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。頸前路手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，術(shù)后床邊備氣管切開(kāi)包，嚴(yán)密觀察頸部傷口出血情況，患者呼吸狀況、吞咽與發(fā)音、四肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能、臨床癥狀的改善程度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。保持口腔清潔衛(wèi)生，給予高蛋白、高熱量、富含維生素易消化半流飲食，鼓勵(lì)病人多飲水。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。康復(fù)期指導(dǎo)患者神經(jīng)支配相應(yīng)區(qū)域的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能鍛煉。體位改變時(shí)佩帶頸托固定。1加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，克服心理障礙，積極配合治療。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門(mén)診隨訪。第七節(jié) 骨盆骨折護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)密切觀察病情變化：意識(shí)、體溫、脈搏、血壓、皮膚黏膜等有效循環(huán)體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。觀察有無(wú)合并泌尿系統(tǒng)損傷，尿道口有無(wú)出血、膀胱區(qū)域膨隆情況，根據(jù)病情給予留置導(dǎo)尿，觀察小便量與顏色，做好會(huì)陰護(hù)理及尿管護(hù)理，對(duì)沒(méi)有合并泌尿系統(tǒng)損傷的病人及時(shí)給予膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管。嚴(yán)密觀察病人腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音及肛門(mén)排氣、流血等腹膜刺激癥狀。骨盆懸吊牽引者，吊帶應(yīng)平坦，完整無(wú)褶，寬度要適宜，不應(yīng)上下移動(dòng)，大小便時(shí)注意清潔。對(duì)合并髖臼骨折病人，要嚴(yán)密觀察傷側(cè)肢體腫脹、疼痛程度，皮膚溫度、末梢循環(huán)。行股骨髁上牽引病人，要觀察牽引裝置是否有效，針眼處有無(wú)分泌物、血痂，酒精滴針眼每日兩次，預(yù)防感染。手術(shù)后對(duì)留置負(fù)壓引流管要記錄引流管數(shù)量、位置，引流量、色、壓力狀態(tài)，并保持引流通暢。合并髖臼骨折術(shù)后患肢皮膚牽引制動(dòng)，保持肢體功能位，觀察牽引效果，皮膚有無(wú)炎癥、水皰發(fā)生，防止由于牽引引起的皮膚損傷。保持大便通暢，多飲水，多食水果蔬菜，必要時(shí)給予緩瀉劑應(yīng)用。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。1加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，克服心理障礙，積極配合治療。1指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛練，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門(mén)診隨訪。第八節(jié) 髖部骨折護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)l、給予患肢皮膚牽引，保持有效牽引力、保持肢體功能位，觀察牽引部位皮膚有無(wú)炎癥、水皰發(fā)生，防止由于牽引引起的皮膚損傷。嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體疼痛性質(zhì)、腫脹程度、肢端血運(yùn)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)障礙。手術(shù)后病人要嚴(yán)密觀察有無(wú)咳嗽、咯血、呼吸困難、脈率增快等肺栓塞征象及下肢腫脹、肢端溫度偏低、發(fā)紫、疼痛等深靜脈血栓栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。觀察切口負(fù)壓引流管壓力狀態(tài)并保持引流通暢，觀察引流液量與色，做到班班記錄至拔管。髖關(guān)節(jié)置換病人保持患側(cè)肢體外展中立位，雙腿間置角形枕，有效防止患側(cè)肢體過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝屈髖動(dòng)作。留置尿管病人及時(shí)膀胱功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)多飲水，盡早拔除尿管。術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行足踝運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行術(shù)肢肌力等張、等長(zhǎng)收縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度等功能鍛煉。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。加強(qiáng)健康教育，做好心理護(hù)理，針對(duì)血檢報(bào)告，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，合理膳食，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，高齡老人做好并發(fā)癥四防工作，防止墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成及泌尿系統(tǒng)感染。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門(mén)診隨訪。第九節(jié) 石膏固定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)新鮮石膏要嚴(yán)密觀察指、趾端顏色、溫度、腫脹、脈搏、知覺(jué)等，有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。抬高患肢，防止腫脹，保持舒適體位。保持石膏清潔干燥，避免大小便污染，避免潮濕、扭曲、變形，折斷，冬季未干固的石膏用支架托起燈烤、吹風(fēng)機(jī)吹干等，加熱促干。觀察石膏固定周?chē)つw有無(wú)卡壓癥狀，石膏繃帶松緊適宜，一指為宜，過(guò)緊、痛點(diǎn)明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。軀干石膏要嚴(yán)密觀察呼吸、進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹部脹痛等石膏綜合征癥狀出現(xiàn)。石膏內(nèi)有傷口的患者，要注意觀察傷口有無(wú)出血、石膏外有無(wú)滲液、石膏內(nèi)有無(wú)臭味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，給予高蛋白、高鈣、多維生素、無(wú)糖或低糖飲食，注意保暖，預(yù)防感冒。指導(dǎo)病人進(jìn)行未固定部位的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)，有效預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門(mén)診隨訪。第十節(jié)牽引病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)l、嚴(yán)密觀察末梢血運(yùn)是否良好，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)障礙。保證牽引力的作用有效，使滑輪尼龍繩保持一直線(xiàn)，繩上不可壓被物及衣物，應(yīng)使重錘無(wú)阻擋，患肢及牽引架位置正確。