電子病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2025-08-05 09:57本頁面
【正文】 名2分出院診斷不全面1分出院醫(yī)囑不具體1分死亡病歷討論記錄未按規(guī)定時(shí)限完成2分死亡病歷討論記錄缺陷1分知 情 同 意 書 十 分 知 情 同 意 書 十 分、輸血及有創(chuàng)操作病歷應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書；、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等；；。、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和書簽簽名等手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書缺患者簽名。單項(xiàng)否決知情同意書填寫不完整、不規(guī)范使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書1分放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書1分非患者簽名無授權(quán)委托書2分非授權(quán)委托人簽署知情同意書1分手術(shù)知情同意書無經(jīng)治醫(yī)師簽名2分手術(shù)知情同意書無術(shù)者簽名2分 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1分每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1分輔 助 檢 查 三 分 輔 助 檢 查 三 分 住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1分。已輸血病歷中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2分（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBsAG、梅毒、艾滋、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記1分化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤1分住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單5分書 寫 基 本 原 則 五 分書 寫 基 本 原 則 五 分嚴(yán)禁涂改，偽造病歷記錄有編撰、偽造行為單項(xiàng)否決修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1分/項(xiàng)各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1分/次在病歷中模仿他人或代替他人簽名5分字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁打印紙質(zhì)病歷不清晰、錯(cuò)字、重字、格式錯(cuò)誤1分系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤單項(xiàng)否決
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