【正文】 消毒或廢棄。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一處不符合要求扣1分嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握手衛(wèi)生指征、洗手方法。3查看現(xiàn)場(chǎng)，接觸患者前后未洗手和進(jìn)行有創(chuàng)操作未戴手套，發(fā)現(xiàn)一人次扣1分，洗手不符合要求一人扣1分消毒液配制準(zhǔn)確，保證有效濃度，對(duì)各種消毒液的濃度及消毒效果定期監(jiān)測(cè)。2現(xiàn)場(chǎng)抽查消毒液的濃度是否符合要求，不符合要求全扣平車(chē)、輪椅定期消毒，車(chē)上被服保持清潔。接送隔離患者應(yīng)專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，用后及時(shí)清潔消毒。2查看現(xiàn)場(chǎng)，一處不符合要求扣1分醫(yī)療廢物分類(lèi)收集方法正確、處置符合要求。3查看現(xiàn)場(chǎng)，一處不符合要求扣1分（三）手術(shù)部（室）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)分方法計(jì)分護(hù)理管理質(zhì)量(40分)布 局 (7分)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，各區(qū)布局合理。一般手術(shù)部設(shè)有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，設(shè)分區(qū)隔斷門(mén)；潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級(jí)等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域。 2現(xiàn)場(chǎng)查看，～1分設(shè)工作人員出入通道、患者出入通道，污物通道功能流程合理、短捷、潔污分流，物流從污→凈→無(wú)菌，人流從污→凈，無(wú)交叉和逆行；潔凈手術(shù)部采取有效的連續(xù)布置的凈化流程。2手術(shù)間數(shù)量與輔助用房配置能滿(mǎn)足醫(yī)院日常手術(shù)工作量（根據(jù)手術(shù)科室的床位數(shù)與手術(shù)量設(shè)置）。1每手術(shù)間限設(shè)一張手術(shù)床。2設(shè) 施 (7分)手術(shù)間基本設(shè)備、設(shè)施配備符合要求。1現(xiàn)場(chǎng)檢查有無(wú)醫(yī)用氣體標(biāo)識(shí)、必需設(shè)備設(shè)施，醫(yī)用氣體根據(jù)需要設(shè)置，氧氣、壓縮空氣、負(fù)壓吸引和廢氣回收裝置標(biāo)識(shí)清楚。1手術(shù)器械配置能滿(mǎn)足手術(shù)需要。1精密、貴重儀器根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)情況配置，必備設(shè)備配置到位。1急救設(shè)備按要求配置。1設(shè)施設(shè)備功能完好并處于備用狀態(tài)。2 人 員 (6分)人員編制合理，手術(shù)臺(tái)與手術(shù)護(hù)士之比為1：～3，根據(jù)工作需要，配備適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。1查看相關(guān)文件和資料。抽查護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)掌握情況，～1分人員資質(zhì)符合要求，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。1有分層次手術(shù)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，有崗位培訓(xùn)、手術(shù)部護(hù)理知識(shí)與技能再培訓(xùn)。手術(shù)護(hù)士參加省級(jí)衛(wèi)生廳指定或認(rèn)可的手術(shù)部專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)護(hù)士人數(shù)符合衛(wèi)生廳要求。1定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核，逐步實(shí)行學(xué)分制管理。1建立與醫(yī)院手術(shù)工作相適應(yīng)的層級(jí)管理模式，有條件的醫(yī)院設(shè)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的手術(shù)專(zhuān)科組長(zhǎng)—專(zhuān)科護(hù)士的層級(jí)管理。1有人力資源應(yīng)急方案。1安 全 管 理 (20分)有手術(shù)部工作制度、手術(shù)安全管理制度、接送患者制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)器械敷料清點(diǎn)制度、標(biāo)本管理制度、藥品管理制度、輸血查對(duì)制度、參觀制度、手術(shù)患者交接制度、技術(shù)操作流程、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)護(hù)理配合常規(guī)等并落實(shí)。3查看資料和現(xiàn)場(chǎng)，有質(zhì)控小組與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有年計(jì)劃、月安排、周重點(diǎn)、年終總結(jié)；有每日護(hù)理工作檢查記錄；與手術(shù)科室和患者的溝通意見(jiàn)反饋不少于1次/季；每月有質(zhì)量自查、召開(kāi)護(hù)士會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)分析，有護(hù)理缺陷記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。3查看資料，有各類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件。3查停水、停電、停冷與暖氣、?？諝鈨艋到y(tǒng)、醫(yī)用氣體泄漏和失火等應(yīng)急預(yù)案，提問(wèn)護(hù)士，有手術(shù)部質(zhì)量管理檔案追溯制度和手術(shù)相關(guān)不良事件報(bào)告程序。每月進(jìn)行手術(shù)切口感染病例的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)與分析，查找原因，制定整改措施。2查清潔切口追蹤本、內(nèi)鏡滅菌使用記錄本，不良事件護(hù)理缺陷報(bào)告時(shí)間、經(jīng)過(guò)、原因分析、整改，有手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品管理。靜脈藥物、靜脈液體、外用藥物專(zhuān)柜分類(lèi)存放，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查，急救物品完好率100%。2現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)護(hù)士，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，水、電、氣、空調(diào)、空氣凈化設(shè)備有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查和維護(hù)并記錄。2查看資料，缺項(xiàng)扣1～2分制定并落實(shí)職業(yè)暴露防范和處理措施，防護(hù)用品及設(shè)施配備齊全，使用方法正確。1現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)護(hù)士，～1分有各種手術(shù)體位用物，安置合適體位，避免體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體的損傷。2按手術(shù)分級(jí)管理制度安排手術(shù)間和手術(shù)人員。1查手術(shù)安排表，～1分有急診手術(shù)患者“綠色通道”的具體措施并落實(shí)。1護(hù)理工作質(zhì)量(20分)接患者的工作人員按要求詳細(xì)查對(duì)患者信息資料（含佩戴患者身份信息腕帶），手術(shù)推車(chē)加護(hù)欄或約束帶，危重患者有醫(yī)生一同護(hù)送。如實(shí)填寫(xiě)“手術(shù)患者交接記錄卡”。2現(xiàn)場(chǎng)查看，未執(zhí)行或無(wú)記錄每項(xiàng)酌情扣1～2分，抽查腕帶標(biāo)識(shí)信息項(xiàng)目、血型單、手術(shù)部位、手術(shù)器械、標(biāo)本、交接記錄等核查情況，查看記錄，無(wú)親筆簽名或提前填寫(xiě)扣2分，現(xiàn)場(chǎng)查看，核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式有誤全扣，一項(xiàng)不符合要求扣1分嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前）。4及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方親筆簽名。非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室保存一年。4準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中口頭醫(yī)囑；急救措施到位。2現(xiàn)場(chǎng)查看，查看記錄，不合格扣1～2分手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)器械、敷料，術(shù)中增減器械、敷料及時(shí)記錄，執(zhí)行者簽名。6執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本送檢程序，交接核對(duì)簽字無(wú)誤，準(zhǔn)確及時(shí)送檢標(biāo)本。2現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查標(biāo)本登記本，一例不合要求扣1分，未及時(shí)送檢全扣醫(yī)院感染 控制(40分)有醫(yī)院預(yù)防感染相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范并落實(shí)。3查看資料，提問(wèn)護(hù)士，手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，每日清潔消毒一次，平面整潔；手術(shù)完畢、連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。被血液、體液污染的區(qū)域要及時(shí)消毒清潔；潔凈手術(shù)部（室）須達(dá)到自?xún)粢蠛蠓娇蛇B臺(tái)手術(shù)。3現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)護(hù)士，未達(dá)要求扣1～3分無(wú)菌物品無(wú)菌質(zhì)量可靠，無(wú)過(guò)期物品，包裝材料符合GB/T19633的要求，消毒、滅菌合格率100%。使用中的消毒劑、滅菌劑合格率100%。6抽查無(wú)菌物品，一個(gè)包不符合要求扣1分，包裝材料不合要求扣2分；消毒劑、無(wú)菌劑不合要求扣2分接觸患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品一人一用一消毒；一次性醫(yī)療器具不得重復(fù)使用。4現(xiàn)場(chǎng)查看，未執(zhí)行每項(xiàng)扣2分手術(shù)人員著裝符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。刷手間設(shè)施符合外科手消毒規(guī)范要求，有外科手清洗消毒流程圖。4現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查護(hù)士洗手程序，不合要求酌情扣分遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。5現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士無(wú)菌技術(shù)操作，違反原則全扣協(xié)助院感科對(duì)物品、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、使用中的消毒液、空氣等實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有記錄，結(jié)果異常有原因分析和整改措施。潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%。3查監(jiān)測(cè)資料，按時(shí)執(zhí)行圍手術(shù)期抗生素。2查臨時(shí)醫(yī)囑，未按時(shí)執(zhí)行者全扣隔離手術(shù)安置在隔離手術(shù)間或負(fù)壓手術(shù)間，隔離措施到位，正確使用防護(hù)用品，手術(shù)間環(huán)境及手術(shù)物品嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。6查看資料，提問(wèn)護(hù)士，醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。4現(xiàn)場(chǎng)抽查，處理不合要求全扣本標(biāo)準(zhǔn)未涉及的內(nèi)容按照衛(wèi)生部2010年1月1日起施行的《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》制定。（四）介入手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(100分)項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求分值評(píng)分方法計(jì)分護(hù)理 管理質(zhì)量 (42分) 布局 流程(15分)根據(jù)介入專(zhuān)科特點(diǎn)和手術(shù)要求，設(shè)立獨(dú)立介入手術(shù)室或在手術(shù)部（室）內(nèi)設(shè)立介入手術(shù)區(qū)（組）。1不符合要求全扣分　建筑布局合理，符合功能流程，按無(wú)菌—清潔—污染原則流向，潔污分開(kāi)，不交叉，不逆行。設(shè)置工作人員通道、患者通道及污物通道，非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)區(qū)間標(biāo)識(shí)明顯，并設(shè)分區(qū)隔斷門(mén)。3布局不合要求扣1分，流程不合理扣1分，三區(qū)劃分不清扣1分　手術(shù)間工作人員通道與手術(shù)間之間設(shè)有緩沖區(qū)，緩沖區(qū)內(nèi)放置鉛衣等防護(hù)用品。3查看現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施，　功能用房配置齊全，每手術(shù)間限設(shè)1張手術(shù)床，手術(shù)間內(nèi)只允許放置手術(shù)必須的器械和物品，以減少X線(xiàn)散射和儀器干擾，避免影響Ｃ型臂的旋轉(zhuǎn)。物品包括：DSA、導(dǎo)管檢查床、無(wú)影燈、心臟電生理檢查儀、心電及壓力監(jiān)護(hù)儀、高壓注射器、除顫儀、器械臺(tái)、搶救車(chē)、中心供氧和中心吸引裝置等，根據(jù)條件還可設(shè)置供教學(xué)和參觀使用的手術(shù)錄像轉(zhuǎn)播系統(tǒng)。5查看現(xiàn)場(chǎng)，　手術(shù)間與控制間安裝符合要求的鉛玻璃，便于觀察和操作，盡可能減少X線(xiàn)輻射，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。3查看現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備，　儀器 設(shè)備 (10分)手術(shù)間基本設(shè)備、設(shè)施配備、擺放符合要求。2查看現(xiàn)場(chǎng)，　儀器設(shè)備專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢查保管，有簡(jiǎn)明操作流程和使用說(shuō)明。手術(shù)前應(yīng)檢查儀器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、機(jī)房溫度、濕度是否符合要求，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)維修并告知手術(shù)醫(yī)生。2查看現(xiàn)場(chǎng)，　各類(lèi)導(dǎo)管、器材應(yīng)有專(zhuān)人管理，專(zhuān)柜放置，賬目相符。2查看現(xiàn)場(chǎng)，　搶救車(chē)、呼吸機(jī)、除顫儀等急救儀器、設(shè)備、藥品按要求定位放置，用后及時(shí)補(bǔ)充，處于備用狀態(tài)。2查看現(xiàn)場(chǎng)，　手術(shù)部（室）內(nèi)配備射線(xiàn)防護(hù)用品，工作人員應(yīng)佩戴射線(xiàn)檢測(cè)卡。2查看現(xiàn)場(chǎng)，　人員 配備 　　　(12分)配備標(biāo)準(zhǔn)：按手術(shù)臺(tái)與護(hù)士比1:～3配備，知識(shí)、職稱(chēng)、年齡結(jié)構(gòu)形成梯隊(duì)，層次合理。2查看資料，　5人以上介入手術(shù)部（室）配備專(zhuān)職護(hù)士長(zhǎng)，手術(shù)部下屬介入手術(shù)室可設(shè)副護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)，規(guī)模較小的介入手術(shù)部（室）由手術(shù)部（室）護(hù)士長(zhǎng)兼管。2查看資料，一項(xiàng)不合要求扣1分　專(zhuān)職護(hù)士長(zhǎng)需專(zhuān)科以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱(chēng)、獲省級(jí)以上介入專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)資質(zhì)。2查看資料，一項(xiàng)不合要求扣1分　在介入手術(shù)部（室）工作的護(hù)士必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)和急救技能培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃,定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)考核符合要求。3查看資料，提問(wèn)護(hù)士，一人不合要求扣2分　有計(jì)劃的選送護(hù)士參加省介入專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)率符合省衛(wèi)生廳要求。3查看資料，提問(wèn)護(hù)士，一人不合要求扣1分　護(hù)士 長(zhǎng)工 作 (5分)有年計(jì)劃、月安排、周小結(jié)、年終總結(jié)。2查看護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)和記錄本，　每日檢查護(hù)理工作有記錄，每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次；有質(zhì)控小組，每月有質(zhì)量自查、護(hù)理缺陷登記；每月召開(kāi)護(hù)士會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有改進(jìn)措施。3查看護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)和記錄本，；無(wú)質(zhì)控小組，無(wú)自查扣1分　護(hù)理工作 質(zhì)量(30分) 建立健全各項(xiàng)制度及崗位職責(zé)；有停水、停電、停冷、暖氣、醫(yī)用氣體泄漏和失火等突發(fā)意外事件應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急措施；嚴(yán)格執(zhí)行患者交接制度、手術(shù)安全核查制度、參觀制度、消毒隔離制度、藥品管理制度、職業(yè)防護(hù)制度、操作技術(shù)規(guī)范、設(shè)備保養(yǎng)及維修制度等并落實(shí)。5查看資料，抽查1～2名護(hù)士對(duì)制度職責(zé)的知曉情況，考核不合格扣1分　開(kāi)展與落實(shí)術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后回訪(fǎng)。2查看資料，一項(xiàng)不符合要求扣1分　嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程及導(dǎo)管使用與處理的有關(guān)規(guī)定。3查看現(xiàn)場(chǎng)和記錄，不符合要求全扣　落實(shí)患者身份識(shí)別，手術(shù)患者使用腕帶，接患者時(shí)與病房護(hù)士、患者核對(duì)患者信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷）、手術(shù)名稱(chēng)、部位、手術(shù)時(shí)間、過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，并核對(duì)病歷、X線(xiàn)、CT片、藥品及其它物品。手術(shù)開(kāi)始前再次由巡回護(hù)士、麻醉師、主刀醫(yī)生核對(duì)患者信息、手術(shù)部位、名稱(chēng)并簽字；落實(shí)手術(shù)安全核查制度。5查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣1分　運(yùn)送患者的輪椅、平車(chē)應(yīng)檢查其性能是否完好，運(yùn)送途中拉上床擋，注意患者安全，防止意外。3查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣1分　遵守操作規(guī)范，根據(jù)手術(shù)要求，擺放手術(shù)體位，術(shù)中嚴(yán)密觀察，防止體位不當(dāng)、儀器使用不當(dāng)或護(hù)理不當(dāng)所致并發(fā)癥。3查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣1分　認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)器械、物品查對(duì)制度，在使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘管前，應(yīng)仔細(xì)檢查，如有折裂現(xiàn)象則棄之，避免損傷血管或斷裂在血管內(nèi)。3查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣1分　術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿兩人查對(duì)，手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。3查看現(xiàn)場(chǎng)，不合要求全扣分　護(hù)送患者途中密切觀察病情變化，防止意外發(fā)生，與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者生命體征、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、管道、皮膚等情況，并填寫(xiě)交接記錄單.3查看現(xiàn)場(chǎng)和記錄，一項(xiàng)不符合要求扣1分　醫(yī)院感染控制(28分) 環(huán)境、物品臺(tái)面整齊，清潔無(wú)塵、無(wú)雜物、無(wú)污跡，物品定位清楚，標(biāo)識(shí)明顯。2查看現(xiàn)場(chǎng)，不符合要求一處扣1分　護(hù)理人員無(wú)菌概念清楚，接臺(tái)手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格做好清潔滅菌工作，手術(shù)中門(mén)窗隨時(shí)關(guān)閉，保持環(huán)境潔凈。術(shù)中隨時(shí)督促手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。3查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣1分　嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)間人員，每臺(tái)手術(shù)最多允許5位醫(yī)生入內(nèi)；患嚴(yán)重上呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)部（室）；嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，每臺(tái)手術(shù)2～3人。督促參觀人員不可直接接觸手術(shù)者或手術(shù)臺(tái)，以防污染。3查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣1分　一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品嚴(yán)格按《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的管理規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明書(shū)未界定的一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)用含酶清洗液浸泡，清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥，用環(huán)氧乙烷滅菌后備用。5查看現(xiàn)場(chǎng)，一項(xiàng)不符合要求扣1分　導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。①?lài)?yán)格檢查導(dǎo)管長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，檢查管腔有無(wú)阻塞。②電極導(dǎo)管要檢查測(cè)試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果，傳染患者用過(guò)的導(dǎo)