【導(dǎo)讀】基礎(chǔ)護(hù)理操作流程指引與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目錄

　　

【正文】 適無受涼，操作效果擦洗干凈，無沾濕衣單及地面動(dòng)作輕巧協(xié)調(diào)，注意節(jié)力原則，操作者關(guān)心體貼患者，保護(hù)患者隱私。 22 指引： 一、操作要點(diǎn) ： 1 、背部擦洗： 一般可分為 3 條線，擦 23 次。第 1， 3 條線從肩至臀部，注意擦腋后線，第 2 條線從頸部至骶尾部 背部 按摩 ：自下而下，壓力由輕到重，再由重到輕，向心方向按摩 3 、護(hù)理過程 ：注意觀察病人的心理和病情反應(yīng)，并要體現(xiàn)出我們護(hù)理工作的人文關(guān)懷。 二、晨間護(hù)理的對(duì)象及目的： 昏迷、癱瘓、高熱、大手術(shù)后或者老體弱等危重患者，由于病情，自理能力喪失或減弱，需要護(hù)理者，以滿足其身心需要，促進(jìn)舒適，休息與睡眠，有利于康復(fù)。 三、晨間護(hù)理的內(nèi)容： 協(xié)助患者排便、漱口（口腔護(hù)理）、洗臉、洗手、梳發(fā)、翻身，檢查患者皮膚受壓情況，進(jìn)行背部按摩等。 2 、 觀察病情，按需要進(jìn)行心理護(hù)理和衛(wèi)生宣教。 3 、 整理床單位，需要時(shí)更換衣服、被單等，酌情開窗通風(fēng)。 23 6． 晨 間護(hù)理操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （ 修訂 ） 考生姓名 _____ _ _ 所在科室 _______ 主考老師 __ _ 考核日期 ___ ____ 操作流程 操作要點(diǎn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施情況 備注 核對(duì) 雙人核對(duì)醫(yī)囑（護(hù)囑） 評(píng) 估 患者 病情、精神狀態(tài)、合作能力、自我照顧能力 個(gè)人清潔衛(wèi)生情況和對(duì)疾病的認(rèn)知程度 病人心理反應(yīng)和合作能力 告知：個(gè)人清潔衛(wèi)生的知識(shí)和晨間護(hù)理的重要性 環(huán)境 （病房）清潔、室溫適合、門窗完好、有遮擋患者隱私 的設(shè)施 用物 患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品 計(jì)劃 準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備 著裝整齊，端莊得體，符合操作要求 物品準(zhǔn)備 治療車上層： 口腔護(hù)理及防 壓 瘡用物，衣服各一套，大單、中單、被套、枕套、 水墊、 大毛巾、中毛巾、臉盆、熱水（也可以在病房準(zhǔn)備4750℃）、護(hù)理籃內(nèi)有梳子、剪刀、指甲鉗等，床掃及套，彎盤二個(gè)，治療巾，屏風(fēng) 治療車下層：感染性垃圾 筒 、生活垃圾 筒 及彎盤，熱水桶，污水桶，面盆，另備便盆及便盆巾 用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作 實(shí) 施 核對(duì) 、 解釋 ★雙人核對(duì)床頭卡、手腕帶（開放性提問） 簡短解釋取得配合 環(huán)境 ★ 關(guān)門窗、拉屏風(fēng)，移開床桌椅 體位 松開被子， 取合適的體位 口腔護(hù)理 助病人刷牙漱口（不能自理者口腔護(hù)理） 洗臉 ★ 眼（內(nèi)眥→外眥）→鼻→額→兩側(cè)頰→耳后→下頜→頸部 洗手 床邊鋪大毛巾，（必要時(shí)）修剪指甲并置于彎盤內(nèi) 更換熱水 擦背 ★ 上床欄→解開衣扣→助病人側(cè)臥背對(duì)護(hù)士→暴露背臀→檢查皮膚受壓情況→蓋大毛巾→用毛巾擦背 23 次→全背按摩（方法同預(yù)防褥瘡要 求）→助病人仰臥系好衣扣（需要時(shí)更換衣服） 梳頭 鋪治療巾于枕上→松發(fā)→梳理（如頭發(fā)打結(jié)成團(tuán)，可用 50%酒精濕潤后再梳理）→撤巾（治療巾往內(nèi)卷好撤出） 整理床鋪 助病人翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)各單→依次掃凈各單并逐層鋪好→需要時(shí)換單→同法整理對(duì)側(cè)→助病人仰臥→整理蓋被→取出枕頭于床尾拍松放回原位人枕下→必要時(shí)更換床單 1整理用物 床桌椅歸位， 倒去污水，清理用物 1記錄 洗手，查對(duì)、記錄 評(píng) 價(jià) 床單位整潔，患者感覺舒適，無不良反應(yīng)發(fā)生 ， 操作規(guī)范、熟練 ，體現(xiàn)人文關(guān)懷；★ 注意節(jié)力原則 備注：打“ ★ ”號(hào)的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項(xiàng)目存在 6 個(gè)以上問題時(shí)視為不合格；在實(shí)施情況一欄中用打√或打179。表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。 24 （拔尿管）流程與指引 （ 修訂） 患者： 年齡、性別、病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過敏史等，有無膀胱、尿道、疾病。膀胱充盈、會(huì)陰部情況。患者 /家屬對(duì)導(dǎo)尿知識(shí)的知曉程度， 排空大便 評(píng) 估 告知： 導(dǎo)尿目的、方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導(dǎo)尿后的護(hù)理配合 環(huán)境： （導(dǎo)尿環(huán) 境）清潔、寬敞、明亮、室溫適宜、有遮擋隱私的設(shè)施 護(hù)理問題 目前患者存在的護(hù)理問題 操作者： 衣帽整潔、洗手、戴口罩 環(huán)境： 清潔、安靜，關(guān)門窗、遮擋屏風(fēng) 準(zhǔn)備 用物： 治療車上層： 一次性膠單，無菌導(dǎo)尿包，洗手液，（無菌導(dǎo)尿管，無菌手套各一備用） 治療車下層： 感染性垃圾、生活垃圾 查對(duì)： 無菌用物的有效期有無破損，醫(yī)囑 查對(duì)： 推車至病人床前，雙人查對(duì)床頭卡、手腕帶、姓名 解釋 ： 操作過程中可能出現(xiàn)的不適，緩解不適的方法，插管時(shí)矚深呼吸 擺體位： 脫對(duì)側(cè)褲，蓋于近側(cè)腿部→仰臥屈膝位，雙腿外展，臀下墊巾 擦洗消毒 ： 開無菌導(dǎo)尿包外層→方盤靠陰部置于兩腿之間，取消毒棉球放于方盤遠(yuǎn)端，→左手戴手套→消毒陰阜→大陰唇→左手分開大陰唇→消毒小陰唇、尿道口（順序由外向內(nèi)、自上而下、先對(duì)側(cè)后近側(cè)，每只棉球限用一次）→撤方盤，脫手套→消毒液洗手 消 毒 ： 導(dǎo)尿包置兩腿間打開→戴手套→鋪孔巾（形成一無菌區(qū)）→排列用物→置消毒彎盤于近側(cè)（內(nèi)放消毒棉球 4 個(gè)）→置導(dǎo)尿彎盤（內(nèi)放導(dǎo)尿管），潤滑尿 管→暴露尿道口（左手分開并固定小陰唇）→消毒尿道口，小陰唇，尿道口→撤出消毒彎盤放于無菌區(qū)遠(yuǎn)端 實(shí)施 → 操作 插尿管 ： 置導(dǎo)尿彎盤于近側(cè)→用專用鉗夾尿管，輕插 4— 6cm→見尿再插 1cm 留置尿管者 見尿后再插入 7cm～ 10cm， →放尿或取尿標(biāo)本，留置導(dǎo)管者注充水氣囊，接儲(chǔ)尿袋→撤用物→脫手套洗手→妥善固定尿管于床旁→穿褲若尿管誤入陰道需更換尿管，重新消毒，插管 拔 管： 置彎盤 →戴手套→（留置尿管者 10ml 注射器抽出充水氣囊內(nèi)鹽水） → 夾管，緩慢拔出 →擦凈外陰→脫手套洗手→穿褲 宣教 : 告知拔除尿管后有何不適，如何緩解，觀察尿液性狀 整 理 ： 詢問病人感受助病人取舒適臥位；床鋪整潔妥善清理用物 查對(duì)記錄： 洗手，再次查對(duì)，記錄（導(dǎo)尿時(shí)間、性狀，量） 宣教： 針對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行宣教，交待注意事項(xiàng) 效果評(píng)價(jià) 患者感覺良好無不良反應(yīng)；操作者與患者的溝通良好，操作護(hù)理過程中能體現(xiàn)出護(hù)理工作的人文關(guān)懷，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無菌觀念強(qiáng)，操作技術(shù)嫻熟 指引： 25 一、操作要點(diǎn) ： 原則： 嚴(yán)格遵循無菌操作原則，物品放置合理，嚴(yán)禁跨越無 菌區(qū)。 插入尿管長度： 非留置尿管者見尿后再插入 12cm，留置尿管者見尿后再插入 7— 10cm。向外輕拉導(dǎo)尿管至遇阻力。 二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn) ： 尿道長度： 女性出生時(shí)為 — ， 成人為 4— 6cm。 留置尿管的護(hù)理： 告知患者 /家屬留置尿管目的，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)囊后w攝入，使成人尿量維持在 2020ml/d 以上，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。 妥善固定尿管及尿袋，注意留有足夠的長度，方便患者翻身活動(dòng)，防止脫出。 保持引流通暢。 做好病情觀察和記錄。觀察記錄尿液顏色、性狀、尿量、透明度、氣味、比重、引流 情況；患者膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。正?；颊吣蛞毫繛?1000— 2020ml/d，淡黃色或深黃色，透明。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及積極預(yù)防處理與引流管相關(guān)的記理問題或并發(fā)癥。 拔管指征：術(shù)后患者一般 2— 3d，泌尿系統(tǒng)或大手術(shù)患者一般 5— 7d，長期留置尿管者已到更換尿管時(shí)間。 拔管后護(hù)理：拔管后應(yīng)鼓勵(lì)患者多喝水，觀察患者的自主排尿情況。有排尿困難要及時(shí)處理。 26 7． 女病人導(dǎo)尿術(shù) （拔尿管） 操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ( 修訂 ) 考生姓名 _____ _ _ 所在科室 _______ 主考老師 __ _____ 考核日期 ___ 操作流程 操作要點(diǎn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施情況 備注 核對(duì) 雙人核對(duì)醫(yī)囑（護(hù)囑） 評(píng) 估 患者 病情： 導(dǎo)尿原因，自理能力，能自理者，先自行清洗外陰（不能自理者協(xié)助其洗凈） 心理：病人的心理狀態(tài)，合作程度 知識(shí)：導(dǎo)尿目的方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導(dǎo)尿后 護(hù)理配合 環(huán)境 （病房） 清潔、安全、關(guān)門窗、 有遮擋隱私的設(shè)施 計(jì)劃 準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備 著裝端莊、得體、符合無菌技術(shù)操作要求 物品準(zhǔn)備 治療車上層：一次性膠單，無菌導(dǎo)尿包，洗手液，（無菌導(dǎo)尿管，無菌手套各一備用） 治療車下層：感染性垃圾盒、生活垃圾盒、銳器盒 用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作 實(shí) 施 核對(duì)、 解釋 ★雙人核對(duì)床頭卡、手腕帶（開放性提問） 簡短解釋取得配合 環(huán)境 ★ 關(guān)門窗、拉屏風(fēng)，移開床桌椅 擺 體 位 脫對(duì)側(cè)褲，蓋于近側(cè)腿部→仰臥屈膝位，雙腿外展，臀下墊巾 擦洗消毒 開無菌導(dǎo)尿包外層→方盤靠陰部置于兩腿之間，取消毒棉球放于方盤遠(yuǎn)端，→左手戴手套→ 消毒陰阜→大陰唇→左手分開大陰唇→消毒小陰唇、尿道口（順序由外向內(nèi)、自上而下、先對(duì)側(cè)后近側(cè)，每只棉球限用一次）→撤方盤，脫手套→ ★ 消毒液洗手 ★ 要求消毒時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作，由潔→污，嚴(yán)禁跨越無菌區(qū) 消毒 導(dǎo)尿包置兩腿間打開→戴手套→鋪孔巾（形成一無菌區(qū)）→排列用物→置消毒彎盤于近側(cè)（內(nèi)放消毒棉球 4 個(gè)）→置導(dǎo)尿彎盤（內(nèi)放導(dǎo)尿管），潤滑尿管→暴露尿道口（左手分開并固定小陰唇）→消毒尿道口，小陰唇，尿道口→撤出消毒彎盤放于無菌區(qū)遠(yuǎn)端 ★ 物品放置合理，操作中未跨越無菌區(qū) 插尿管 置導(dǎo)尿彎盤于近側(cè)→用專用鉗夾尿管，輕插 4— 6cm→見尿再插 1cm（ 留置尿管者 見尿后再插入 7cm～ 10cm）→放尿或取尿標(biāo)本，留置導(dǎo)管者注充水氣囊，接儲(chǔ)尿袋→撤用物→脫手套洗手→妥善固定尿管于床旁→穿褲 ★ 若尿管誤入陰道需更換尿管，重新消毒，插管 拔管 置彎盤 →戴手套→（留置尿管者 10ml 注射器抽出充水氣囊內(nèi)鹽水） → 夾管，緩慢拔出 →擦凈外陰→脫手套洗手→穿褲 宣教：告知拔除尿管后有何不適，如何緩解，觀察尿液性狀， 整理 詢問病人感受，助病人取舒適臥位 床鋪整潔，妥善清理用物 記錄：洗手記錄導(dǎo)尿時(shí)間、性狀，量 宣教：留置尿管的注意事項(xiàng)，有何不適。 評(píng) 價(jià) 病人感覺痛苦減輕，無不良反應(yīng) ★ 操作符合無菌操作，無污染，尿管確定在尿路內(nèi)，無尿路損傷，達(dá)到目的。 備注：打“ ★ ”號(hào)的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項(xiàng)目存在 6 個(gè)以上問題時(shí)視為不合格；在實(shí)施情況一欄中用打√或打179。表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。 27 8. 男性導(dǎo)尿流程與指引 （ 修訂） 患者： 年齡、性別、病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程 度、心理狀態(tài)、過敏史等，有無膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、會(huì)陰部情況?；颊?/家屬對(duì)導(dǎo)尿知識(shí)的知曉程度，排空大便 評(píng) 估 告知： 導(dǎo)尿目的、方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導(dǎo)尿后的護(hù)理配合 環(huán)境： （導(dǎo)尿環(huán)境）清潔、寬敞、明亮、室溫適宜、有遮擋隱私的設(shè)施 護(hù)理問題 目前患者存在的護(hù)理問題 操作者： 衣帽整潔、洗手、戴口罩 環(huán)境： 清潔、安靜，關(guān)門窗、遮擋屏風(fēng) 準(zhǔn)備 用物： 治療車上層： 一次性膠單，無菌導(dǎo)尿包，洗手液，（無菌導(dǎo)尿管，無菌手套各一備用） 治療車下層： 感染性垃圾 、生活垃圾 查對(duì)： 無菌用物的有效期有無破損，醫(yī)囑 查對(duì)： 推車至病人床前，雙人查對(duì)床頭卡、手腕帶、姓名 解釋 ： 操作過程中可能出現(xiàn)的不適，緩解不適的方法，插管時(shí)矚深呼吸 擺體位： 脫對(duì)側(cè)褲，蓋于近側(cè)腿部→仰臥屈膝位，雙腿外展，臀下墊巾 擦洗消毒 ： 開無菌導(dǎo)尿包外層→方盤靠陰部置于兩腿之間，取消毒棉球放于方盤遠(yuǎn)端，→左手戴手套消毒外陰（順序：陰阜、陰莖、陰囊）→將方紗覆蓋陰莖根部，提起陰莖，暴露冠狀溝→從 尿道口環(huán)型向外抹尿道口→龜頭及冠狀溝 消 毒 ： 導(dǎo)尿包置兩腿間打開→戴手套→鋪孔巾（形成一無菌區(qū)）→排列用物→置消毒彎盤于近側(cè)（內(nèi)放消毒棉球 4 個(gè)）→置導(dǎo)尿彎盤（內(nèi)放導(dǎo)尿管），潤滑尿管→提起陰莖與腹壁成 60176。 暴露尿道口→再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝→撤出消毒彎盤放于無菌區(qū)遠(yuǎn)端 實(shí)施 → 操作 插尿管 ： 置導(dǎo)尿彎