【文章內(nèi)容簡介】 有無腫脹、出血、萎縮 ⑸舌的顏色，濕潤性，有無舌苔 ⑹鄂部，懸雍垂，扁桃體的顏色 ⑺口腔氣味 (8)測口腔 PH 值 患者對口腔衛(wèi)生的認(rèn)識 告知： 口腔評估情況、口腔疾病預(yù)防知識、口腔護(hù)理的重要性 環(huán)境 （病房）清潔、安靜 用物 患者是否備有相關(guān)的用品，并以清潔備用（如漱口杯） 計(jì)劃 準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備 著裝整齊，端莊得體，符合操作要求 物品準(zhǔn)備 治療車上層：托盤內(nèi)置： 治療巾、壓舌板、電筒、手套、 治療碗、 彎盤 、 患者牙刷、牙膏、水杯 1 個，吸管或帶吸管的水杯 1 個， Ph 試紙、 彎盤 2 個（備棉球若干、彎止血鉗、 鑷子）壓舌板 2 個，石蠟油、棉簽，必要時(shí)備開口器。根據(jù)情況備口腔外用藥（紅色字 體為昏迷或病重患者準(zhǔn)備的用具） 治療車下層： 感染性垃圾、 污水桶、 生活垃 圾 實(shí) 施 用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作 核對、 解釋 ★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問） 簡短解釋取得配合 擺體位 協(xié)助患者半坐臥位 /仰臥或側(cè)臥（昏迷或病重患者）→上餐桌→患者頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士→治療巾墊頜下 →置彎盤、治療碗盤于餐桌上→洗手→ 戴手套（備棉球行口護(hù)時(shí)需清點(diǎn)棉球數(shù)） 擦洗 ★ 昏迷 或病重患者擦洗： 夾棉球潤唇→協(xié)助漱口（昏迷患者禁）→活動義齒的取下清水浸泡 →囑病人咬合上、下齒→擰干棉球（ ★ 止血鉗在下，鑷子在上進(jìn)行）夾緊→壓舌板撐開一側(cè)頰部→沿牙齒縱向擦洗，由內(nèi)向門齒洗左外側(cè)面→同法洗右外側(cè)面→張開上下齒→擦洗左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→同法擦洗對側(cè)洗左頰部→同法擦洗右頰部→硬腭（弧形擦洗左 右）→舌面（橫擦）→舌下 ★ 清醒配合患者的 刷牙順序： 協(xié)助漱口 →牙刷上牙膏→左上外側(cè)面→門齒→右上外側(cè)面，右上內(nèi)側(cè)面→門齒→左上內(nèi)側(cè)面，左上咬合面→右上咬合面，左下外側(cè)面→門齒→右下外側(cè)面，右下內(nèi)側(cè)面→門齒→左下內(nèi)側(cè)面，左下咬合面→右下咬合面→豎漱口→清洗牙刷→以上述方法擦洗二遍（ ★ 刷牙方法：牙根部 前后震顫法；牙側(cè)面 縱向擦洗法；咬合面 來回擦洗） 10 觀察 用藥 協(xié)助漱口→擦凈口周及臉部→再次檢查口腔情況→根據(jù)口腔情況酌情涂藥→唇干裂時(shí)涂唇膏 →（ 備棉球行口護(hù)時(shí)需清點(diǎn)棉球數(shù)） 整理宣教 清理用物 → 脫手套 洗手→ 協(xié)助患者取舒適臥位 →整理床單位→洗手→宣教 記錄 記錄口腔情況，異常情況的處理及效果 評 價(jià) 口唇及口腔粘膜濕潤、清潔、無異味、完整， 潰瘍面已妥善處理 操作動作輕柔，擦洗干凈，安全舒適 備注： 打“ ★ ”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項(xiàng)目存在 6 個以上問題時(shí)視為不合格；在實(shí)施情況一欄中用打√或打179。表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。 11 （ 修訂） 評 估 環(huán)境： 病房無人治療和進(jìn)餐，無人打掃，調(diào)室溫或開門窗 用物： 床、床墊，床欄、床頭鈴等 性能是否完好 護(hù)理問題 目前病房存在的問題 操作者： 衣帽整潔、洗手、戴口罩 準(zhǔn)備 用物： 護(hù)理車上層： 大單 、被套、 被胎 /毛毯、 枕套、枕芯 護(hù)理車下層： 彎盤、床掃 移開桌椅 ： 推車至病房，移床旁桌（離床 20cm），移椅至床尾中（離床 15 cm） 翻床墊 ： 有腳輪在床先固定，調(diào)整床的高度 →翻床墊→ 床墊上緣緊靠床頭，必要時(shí)鋪床褥于床墊上 鋪大單 ： 正面向上、中線對齊依次打開，先鋪床頭，后床尾，再中間，以同樣方法鋪對側(cè)（要求四角緊平） 實(shí)施 → 操作 鋪被套 ： 將被套中線對齊床中線，按先床頭后床尾順序打開被套鋪平，開 口端在上層倒轉(zhuǎn)向上翻約 1/3 套被套 ： 將 被胎（毛毯）放入被套內(nèi)正中 →按先床頭后床尾順序鋪平四角→被頭充實(shí)平整 →系好被套帶鋪成被筒→蓋被上緣距床頭 15CM，折被尾向內(nèi)折疊于床尾上或塞于床墊下 套枕套 ：將枕芯套于枕套內(nèi)，四角充實(shí)，開口背門，平放于床頭 桌椅歸位： 注意床位排列，桌椅各成一條線，保持病室整潔美觀 整理 ： 整理用物，分類放置；洗手脫口罩 效果評價(jià) 操作規(guī)范、熟練；床單元整齊、平緊、美觀；注意節(jié)力原則 指引： 一、目的： 保持病室整潔、美觀，準(zhǔn)備 接收新病人。 二、操作要點(diǎn) ： 病室內(nèi)有病人進(jìn)食或做治療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。 鋪床前要檢查床及相關(guān)用物有無損壞，若有則應(yīng)修理后再用。 鋪大單的順序：床頭 — 床尾 — 中間。 應(yīng)用節(jié)力原則：能升降的床，將床升起，以免腰部過度彎曲；鋪床時(shí)護(hù)士身體靠近床邊，上身保持直立，兩腿間距離與肩同寬，兩膝稍屈，降低重心，增強(qiáng)身體的穩(wěn)定性；操作時(shí)避免多余無效的動作，減少不必要的走動。 12 3． 備用床操作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （ 修訂 ） 考生姓名 _____ _ _ 所在科室 _______ 主考老師 __ _考 核日期 ___ ____ 操作流程 操作要點(diǎn)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施 情況 備注 評 估 環(huán)境 病房無人治療和進(jìn)餐，無人打掃，調(diào)室溫或開門窗 用物 床、床墊，床欄、床頭鈴等 性能是否完好 計(jì)劃 準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備 著裝端莊、得體、符合操作要求。 物品準(zhǔn)備 治療車上層：大單、被套、 被胎 /毛毯、 枕套、枕芯 治療車下層：彎盤、床掃 實(shí) 施 洗手、戴口罩，用物齊備推治療車至床旁 移開桌椅 移床旁桌（離床 20cm），移椅至床尾中（離床 15 cm） 翻床墊 固定床 → 調(diào)整床的高度 →翻床墊→ 床墊上緣緊靠床頭，必要時(shí)鋪床褥于床墊上 鋪大單 ★ 正面向上、中線對齊依次打開，先鋪床頭，后床尾，再中間，以同樣方法鋪對側(cè)（要求四角緊平） 鋪被套 ＊ 將被套中線對齊床中線，按先床頭后床尾順序打開被套鋪平， 開口端在上層倒轉(zhuǎn)向上翻約 1/3 套被套 ★ 將 被胎（毛毯）＂ S＂形放入被套內(nèi)正中 →按先床頭后床尾順序鋪平四角→被頭充實(shí)平整 →往內(nèi)扣好被扣→蓋被上緣距床頭 15CM，折被尾向內(nèi)折疊于床尾上或塞于床墊下 套枕套 ★ 將枕芯 套于枕套內(nèi)，四角充實(shí)，開口背門，平放于床頭 整理 桌椅歸位， 整理用物，分類放置；洗手脫口罩 評 價(jià) 操作規(guī)范、熟練；床單元整齊、平緊、美觀； ★ 注意節(jié)力原則 備注：打“ ★ ”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項(xiàng)目存在 6 個以上問題時(shí)視為不合格；在實(shí)施情況一欄中用打√或打179。表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。 13 4 . 預(yù)防 壓 瘡操作流程與指引 （ 修訂） 患者： 年齡、意識狀態(tài)、全身受壓皮膚狀況、營養(yǎng)狀況、排泄?fàn)顩r、心理狀況、合作程度、活動能力、 臥床或制動的原因、對預(yù)防壓瘡的需要及對維護(hù)全身皮膚完整性知識的認(rèn)知等 評 估 告知： 壓瘡護(hù)理治療的重要性、措施、方法 環(huán)境： （病房）清潔、安靜、 室溫適宜、有遮擋隱私的設(shè)施 床單位： 床墊材料、軟硬度、平整、整潔、干燥 護(hù)理問題 目前患者存在的護(hù)理問題 準(zhǔn)備 操作者： 衣帽整潔、洗手、戴口罩 用物： 治療車上層： 50%酒精（紅花酒精）、溫水（ 4750℃）、面盆、毛巾、大浴巾、 水墊、 海綿墊或枕（根據(jù)評估結(jié)果備數(shù)）、大單、中單、清潔病人服、翻身卡、屏風(fēng) 治療車下層：感染性垃圾、 生活垃圾、布類回收籃 查對： 醫(yī)囑 查對： 推車至患者床前雙人查對床頭卡、手腕帶、姓名 解釋 ： 操作過程中的配合 擦背： 關(guān)閉門窗屏風(fēng)或床簾遮擋松被尾撤原有 防壓 瘡用具，協(xié)助患者解衣扣松褲帶，脫對側(cè)或健側(cè)衣袖協(xié)助患者翻身側(cè)臥充分暴露背臀，檢查受壓皮膚情況，大毛巾墊背下（注意保暖），溫水擦背 23 次 全背按摩： 臀上方→沿脊柱向上→下轉(zhuǎn)腰部（手掌大小魚際肌緊貼皮膚）骶尾骨→脊柱→第七頸椎（拇指指腹按摩） 局部按摩： 對受壓部位皮膚用大魚際肌做向心性按摩 實(shí)施 → 操 作 器具使用 ： 按摩完畢再次檢查皮膚情況，協(xié)助患者穿衣或更衣， 協(xié)助患者擺合適體位后恰當(dāng)放置放 壓 瘡器具 整理 ： 清理用物，整理床單元 記錄： 洗手、記錄，填寫翻身卡 宣教 ： 針對護(hù)理問題進(jìn)行宣教，交代注意事項(xiàng) 效果評價(jià) 患者感受舒適、滿意、無不良反應(yīng)，操作者關(guān)心體貼患者， 與患者的溝通良好，操作護(hù)理過程中能體現(xiàn)出護(hù)理工作的人文關(guān)懷 ， 按摩有序 ， 有效，防 壓 瘡器具放置恰當(dāng)，注意節(jié)力原則 指引 ： 一、操作要點(diǎn)： 備物 ： 根據(jù)評估的結(jié)果根據(jù) 壓 瘡的分期及 壓 瘡傷 口的大小準(zhǔn)備用物。 壓瘡 Ⅰ 期患者不宜使用橡膠類圈狀物。 面盆，毛巾，大浴巾可患者自備。 按摩： 注意節(jié)力原則，按摩時(shí)自下而上，力度由輕到重再由重到輕 . 14 對受壓部位的按壓用大魚際肌做向心性按摩， 壓瘡 Ⅰ 期患者禁止局部皮膚按摩。 力量適中，避免 損傷皮膚。 協(xié)助患者翻身時(shí)避免拖拉推的動作防皮膚查破。 保持皮膚干燥清潔，不受大、小便污染協(xié)助患者使用便盆解大小便時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，防止臀部皮膚擦傷。 二、相關(guān)知識點(diǎn) ： 壓瘡評估 及預(yù)防措施 壓瘡評分時(shí)機(jī)： 所有新入院患者及在院患者病情發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行 Braden 計(jì)分表評分， ≤ 12 分 者建立《 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》。 （一）、 Braden 計(jì)分 1516 分：低度危險(xiǎn) 告知： 告知患者及家屬并簽名。 報(bào)告： 立即報(bào)告當(dāng)班護(hù)理組長→ 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長。 制訂預(yù)防措施： (1)保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗 2 次。大小便失禁患者隨時(shí)清洗 (2)床單位清潔無碎物 (3)建立翻身卡，翻身每 1 次 /24h (4)交班：每天至少 2 次查看皮膚情況 (5)酌情制定活動計(jì)劃 (6)局部減壓裝置 (7)酌情全身減壓裝置 (8)酌情局部皮膚保護(hù) 患者及家屬進(jìn)行宣教。 特 殊病例請傷口小組會診（會診單）。 （二）、 Braden 計(jì)分 1314 分：中度危險(xiǎn) 告知： 告知患者及家屬并簽名。 報(bào)告： 立即報(bào)告管床醫(yī)生、當(dāng)班護(hù)理組長→ 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長。 制訂預(yù)防措施： （ 1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗 2 次。大小便失禁患者隨時(shí)清洗 （ 2）床單位清潔無碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /2h （ 4）交班：班班交接皮膚情況 （ 5）根據(jù)病情制定活動計(jì)劃 （ 6）使用局部減壓裝置， （ 7）使用全身減壓裝置 15 （ 8）酌情局部保護(hù) 患者及家屬進(jìn)行健康宣教。 特殊病例請傷口小組會診（會診單）。 （三）、 Braden 計(jì)分 1012 分：高度危險(xiǎn) 建立： 《 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》。 告知： 告知患者及家屬并簽名。 報(bào)告： 立即報(bào)告管床醫(yī)生、當(dāng)班護(hù)理組長→ 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長。 制訂預(yù)防措施： （ 1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗 2 次，大小便失禁患者隨時(shí)清洗 （ 2）床單位清潔無碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /12h （ 4）每次翻身查看皮膚情況，班班交接 （ 5）根據(jù)病情與醫(yī)生共同制訂活動計(jì)劃 （ 6）使用局部減壓裝置， （ 7）使用全身減壓裝置 （ 8）局部皮膚 敷料保護(hù) （ 9）加強(qiáng)營養(yǎng) 患者及家屬進(jìn)行宣教 特殊病例請傷口小組會診（會診單） 再評估： 每天進(jìn)行評估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評估 長期住院患者，一周后每周評估兩次病情變化隨時(shí)評估 （四）、 Braden 計(jì)分≤ 9 分：極度危險(xiǎn)（難免壓瘡） 建立： 《 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》 告知： 告知患者及家屬并簽名 報(bào)告： 立即報(bào)告管床醫(yī)生、當(dāng)班護(hù)理組長→ 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長→ 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部、傷口小組 制訂預(yù)防措施： （ 1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗 2 次，大小便失禁患者隨時(shí)清洗 （ 2）床單位清潔無 碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /12h （ 4）每次翻身查看皮膚情況，班班交接 （ 5）根據(jù)病情與醫(yī)生共同制訂活動計(jì)劃 （ 6）使用